Quiero ser cirujano

«¡Yo sólo quiero ser cirujano! Me he visto todos los capítulos de Anatomía de Grey»

El otro día, mientras evaluábamos a los candidatos a internos del Servicio de Cirugía del Hospital Clínico, una alumna nos dijo eso.

Entonces me surgió una pregunta ¿Qué es ser cirujano?. ¿Qué hace que alguien quiera ser «cirujano»? ¿Es una especie de alteración de la personalidad que conduce al deseo de ayudar a los demás cortándoles en trocitos?

Otros dos estudiantes nos dijeron que se veían como cirujanos porque a ellos les gustaba hacer cosas con las manos.

¿Son las manos? ¿Es el cerebro? ¿Es la pasión por la adrenalina?. ¿Es todo eso? ¿o nada de lo anterior?

Los líderes del nuevo orden

Dice Clayton Christensen, profesor de la Facultad de Económicas de Harvard, que el reto al que se enfrenta la sanidad, hacer que la atención sea accesible y asequible para todos, no es exclusivo de este área. Y todo el mundo busca la “disrupción”.

Según Christensen, hay tres ejes sobre los que actuar: 1. Tecnología simplificadora 2. Innovación en el modelo de negocio 3. Red de valor disruptiva.

Y en cuanto a la gestión del cambio…

«Generally, the leading practitioners of the old order become the victims of disruption, not the initiators of it. But properly educated, the leaders of the existing systems can take the lead in disrupting themselves—because while leaders instinctively view disruption as a threat, it always proves to be an extraordinary growth opportunity. Hence, IBM played a huge role in creating the personal computer industry; the department store Dayton-Hudson launched Target; and Hewlett-Packard created and grew to dominate the disruptive ink-jet printer business. When they follow the rules we’ve described in our research, the leaders in the old indeed can become the leaders of the new.»

Si quieren saber más, les recomiendo que lean este extracto del libro del propio Christensen, Jerome Grossman y Jason Hwang.

Y si quieren aprender más sobre innovación y liderazgo, les recomiendo la iniciativa del MIT a cuya cabeza esta Fiona Murray.

La toma de decisiones

Tomar decisiones es un acto humano. Muy humano. Elegimos. Mientras que el resto de los animales mayoritariamente responde a sus instintos, los homo sapiens analizamos el contexto, evaluamos nuestra experiencia y calibramos nuestros deseos y capacidades antes de decidir si queremos o no queremos, si hacemos o no hacemos. Lo nuestro, lo que nos diferencia de «esas bestias», no suelen ser automatismos.

En el fondo, tomar decisiones es lo que nos lleva a considerarnos animales «racionales». Los elegidos. Somos los animales que han conseguido dominar su propio destino, superando a otros más capaces físicamente.

Sin embargo, no siempre nuestra toma de decisiones es racional. Muchas veces recurrimos al animal que llevamos dentro…

A continuación traigo una serie de charlas de Dan Ariely que ponen «análisis» a nuestros comportamientos y toma de decisiones.

Empezamos con el código ético y las «intuiciones»

El segundo tiene que ver con los conflictos de interés. Incluso cuando investigamos.

Y el tercero, sobre el control de nuestras decisiones..

¿Operarías a tu suegra?

Hoy me he cruzado brevemente con una pieza publicada por Rogelio Altisent en Diario Médico bajo el título «¿Puedo ser el médico de mi suegra?«. No me ha dado tiempo a ignorar la idea. No he tardado ni dos minutos en ponerme a pensar sobre el asunto.

Todos tenemos nuestra opinión sobre la capacidad de un profesional para tomar decisiones de carácter diagnóstico sobre un familiar. Y hay que admitirlo, la mayoría son en contra. Todavía no me he encontrado a nadie que diga que ella o él son el mejor médico para llevar el caso de un familiar.

Pero ¿esta opinión está basada en hechos? No me digan que no les pide el cuerpo un poquito de evidencia. Dicho y hecho. Entro en Google y tecleo «Should doctors diagnose their relatives?» Para mi sorpresa hay unas cuantas entradas sobre el tema en la primera página de Google.

El artículo que me parece inmediatamente más interesante es «Should doctors treat their relatives» publicado por el American College of Physicians. Después de una lectura rápida, todo lo que saco son opiniones, opiniones y más opiniones. Incluso opiniones de expertos. Es decir, evidencia de muy mala calidad, basadas en prejuicios, especulaciones o valoraciones morales sobre lo que se puede o no se puede hacer.

La verdad es que el General Medical Council británico tampoco ofrece más que opiniones de expertos. Lo mismo que la American Medical Association. Parece que todo tiende a reducirse a un problema bioético.

Pero si un médico no debe tratar, ¿puede un cirujano operar a un familiar? Y visto que Google no me ofrecía mucha evidencia, me he lanzado a PubMed con «Should a surgeon operate on a family member?». Ocho artículos, ocho. Pero de ningún valor. Nada de nada.

En conclusión, si un cirujano debe o no debe operar a un familiar está basado en opiniones y valoraciones morales. Nada de evidencia detrás.

Y, ¿qué opinan los pacientes? ¿quién prefiere que les opere?

Mientras, a reír un poco…

Reputación sanitaria: Location, Location, Location

Podíamos no haber reparado. Pero lo hemos hecho. Estamos en el Siglo XXI, en el siglo de la reputación online, de la reputación digital. Pero como la transformación digital lleva cierto retraso por estas tierras, los medios nacionales se han hecho eco de la reputación 1.0 de la sanidad. Aquí El País y aquí El Mundo.

A pocos no les gusta salir en la foto… «Posing for another picture, everybody’s got to sell. But when you shake your ass, they notice fast…»

Y ahí empieza el debate.

A los que nos gusta salir en la lista, nos gusta ser los primeros. El segundo es el primero de los perdedores. Lo siento por el Clinic. Pero bien es cierto que mi hospital ha quedado el noveno. Por lo menos salimos en la primera foto. Eso sí, somos el quinto de los de Madrid. ¡Bellvitge no aparece! ¡OMG! Ni Valdecilla, ni Santiago, ni, ni, ni…

¿Y qué pasa con la metodología? Pues que como toda metodología está perfectamente diseñada para ofrecer los resultados que arroja (parafraseando a Don Berwick). Si quisiéramos que diera otros resultados, tendríamos que utilizar otra metodología.

Este debate es el de siempre, el de las listas de blogueros, de twitteros, de si el El País o El Mundo… El único que no se enfada es el ganador. Pero también hay que recordar que las listas ni se crean ni se destruyen, sólo se transforman.

No tenemos que tomárnoslo tan mal. Hay que seguir buscando la mejora. Y los que estéis en la lucha por el poder, recordad, el problema de salir en la «lista» es igual que el de tener una propiedad: location, location, location. Cuánto más cerca estás de la fuente, mayor es el valor de tu propiedad.

Browning sanitario: el regreso

Cuando uno lleva un cierto tiempo metido en el gran teatro de la sanidad (pública o privada) empieza a tener conciencia del espectacular entramado organizativo que permite la asignación de las tareas más, digamos, ingratas a aquellos individuos a los que menos le corresponde. Esto, como en cualquier otra organización humana, ha venido denominándose MARRON (BROWN).

Existe un verdadero cuerpo de conocimiento (Tratado del Marrón en el que se basa este post) acerca de este problema social y de los diferentes agentes que entran en juego (browner, brown eater, browned, brown dispatcher, O Rei do Marrón, natural born browner, brown finder, brown skipper, freelance brown eater…) Por ello, me gustaría abordar primero, conceptualmente, qué es un brown o marrón:

Marrón: m. fig. “Dícese de aquella tarea, cometido, encargo o situación que resulta desagradable, tediosa o incluso ingrata para el que la ha de desempeñar o soportar. Aplícase también este término a aquella ocupación que, aún no siendo ella misma molesta, si lo son sus condicionantes y situación, tales como tiempo para realizarse o tipo de persona que la solicita”

En otras palabras, para los profesionales sanitarios un brown es todo aquella situación que obligatoriamente hay que solucionar pero de la que nadie, ni por los c*j*nes, quiere hacerse cargo y que desafortunadamente el Jefe o la mala fortuna termina por asignar a aquel a quien no le debería corresponder (brown eater).

Considerada globalmente, la sanidad pública despliega la estructura típica de una organización “enmarronada” porque no hace falta ser un etólogo experto para darse cuenta de que existen más browners (enmarronadores) que browned (enmarronados). Además, existen leyes que rigen el funcionamiento del «brown»:

Ley de Murphy
Si un colega te puede dejar un marrón para la guardia, te lo dejará

Teorema de Patrick
Si te libras de un marrón, será porque tu Jefe quiere

Postulado de los Cinco Dedos
El número de marrones asignables a un profesional aumenta proporcionalmente con el número de marrones que el mencionado sujeto haya sido capaz de comerse previamente

Ley de la Perversidad Intrínseca de la Naturaleza (Ley PIN)
Toda situación clínica, independientemente de las condiciones de partida, puede convertirse en un brown en cualquier momento, pero sobre todo un viernes a las dos de la tarde, por razones oscuras y totalmente desconocidas

Principio de la Dispersión
La accesibilidad (dependiente de la distribución topográfica de las camas) a cada uno de los marrones que un profesional debe asumir dentro de la institución es inversamente proporcional a la dificultad para solucionarlos

Principio de la Invisibilidad de la Información
La información esencial para que el “brown eater” puede dar una solución al marrón se dispone en vías o circuitos informáticos inaccesibles o que, simplemente, se han colgado. Cuando la información está disponible sólo a través de otros colegas, éstos están de vacaciones, de congreso, en una reunión urgentísima en las que no se les puede molestar, o están padeciendo una amnesia lacunar.

Ley de Gumperson
La probabilidad de que un problema clínico se convierta en un brown es directamente proporcional a la urgencia que sienta del “brown-eater” por salir de su centro de trabajo

Ley de CatrascaTM (derivada del síndrome descrito originalmente por el autor de este blog y cuyo nombre es la contracción del famoso síndrome Cagada-Tras-Cagada)
Cuando un profesional sanitario browned comete una “cagada”, el siguiente browned o enmarronado cometerá otra “cagada”, y el siguiente otra, y el siguiente otra y así hasta el final

Principio de Unificación o Big Brown (consecuencia del principio anterior)
Una vez que comienza un marrón ya nunca se sabe cuándo se acaba.

El Browning Sanitario

En el recuerdo de la tribuna en Diario Médico que publiqué hace muchos mucho muchos años…

Después de cierto tiempo en esto de la sanidad, uno empieza a tener conciencia de su espectacular entramado organizativo. Y si John Nash propuso una teoría para explicar el equilibrio en los juegos no cooperativos que le llevó al Premio Nobel de Economía, me atrevo yo desde aquí (sin la soberbia de perseguir con ello tal honor) a postular un modelo, denominado “browning”, que ordenada y sistemáticamente explica el funcionamiento gestionado del sistema nacional de salud. El término “browning” (no confundir con el cineasta del mismo apellido, director de Freaks – La parada de los monstruos, con el debido respeto) es un neologismo de raíz anglosajona que define el sistema organizativo y funcional basado en la identificación, análisis, marketing y asignación de tareas de máxima importancia y urgencia desde el punto de vista estratégico – para sus ideólogos – pero de dudosa (o incluso negativa) finalidad práctica y con una extrema sobrecarga para el/los profesional/es. Vamos, un marrón (brown). El “browning” posee una resistente coherencia interna que le hace mantenerse, regenerarse y autopropagarse a todos los niveles, pues supera a cualquier otro modelo. Extiende sus raíces desde el Ministerio a las consejerías de sanidad, y desde las gerencias a las unidades asistenciales. De hecho, cuanto más abajo se encuentra uno en el nivel de responsabilidad, mayor es la probabilidad de soportar los marrones ideados por otros. En síntesis, el “browning” responde a la lógica de que para cada solución se encuentra un problema. Justo al contrario que en toda organización inteligente.

Primer ejemplo, la ley del tabaco. Se promulga una ley para proteger a los no-fumadores ¿a todos? No, a todos no. Porque los que trabajan en un bar en el que está permitido fumar no ven sus derechos como no-fumadores protegidos. Es un claro ejemplo de un problema creado a partir de una solución. En definitiva, es un marrón con el que tienen que cargar.

Agentes del browning
En el complejo ecosistema sanitario, el proceso de selección de la especie es clave para la supervivencia del profesional, que deja de ser un médico o sanitario para convertirse en un profesional del marrón, con tres categorías básicas: browner (enmarronador), browned o brown eater (enmarronado o comedor de marrones) y brown skipper (familiarmente conocido como el-que-escurre-el-bulto). Globalmente, la sanidad pública despliega una estructura típicamente “enmarronada” porque existen más browners que browned, es decir, hay más jefes que indios. Otro ejemplo. El Supreme Browner promete un incremento del 25% anual en el presupuesto de I+D+i hasta llegar a niveles similares a los de nuestros vecinos. Los brown skippers (CSIC & Co.) intentan difuminar la responsabilidad y dicen que el aumento de la producción científica clínica ha sido en volumen pero no en calidad, porque le falta impacto. Los brown-eaters (incluidos los asesores gubernamentales) dicen que los investigadores no perciben el incremento de los presupuestos de investigación prometidos. Marrón al canto.

Leyes del browning
Como la termodinámica, el “browning” posee unas leyes que lo rigen. Y analizado individualmente, todo marrón sanitario se atiene a dichos principios.

Primera ley: Intensidad = Diferencia de Potencial/Resistencia (I=V/R). Es decir, la intensidad con la que recae un marrón sobre uno o varios profesionales es directamente proporcional al potencial con el que el superior desea lucirse e inversamente proporcional a la resistencia que se opone para afrontarlo. Como primer ejemplo, la promesa electoral de acabar con las listas de espera. El gran interés de los políticos y la nula resistencia de las organización profesionales hacen que el gran peso de dicha promesa de cara al usuario/paciente recaiga sobre los médicos. Así que, al escuchar las promesas políticas los profesionales tiemblan. Segundo ejemplo, la “urgencia política” por cubrir las plazas asistenciales vacantes como consecuencia de la mala planificación y la nula resistencia de algunas instituciones que hacen que especialistas con “dudosa homologación” ocupen dichas plazas, mientras hay especialistas adecuadamente formados en el paro. Otro marrón.

Segunda ley: Rendimiento económico = Dinero/Trabajo (R=D/T). Esta simple ley explica que la mejor manera de aumentar el rendimiento económico personal, teniendo en cuenta que el dinero percibido es fijo, es reduciendo la cantidad de trabajo. O lo que es lo mismo, cuando el trabajo realizado tiende a 0, el rendimiento económico tiende a infinito. De esto saben mucho los responsables de personal de los centros sanitarios. Como ejemplos, la sobredimensión de algunas plantillas, el absentismo laboral, las largas incapacidades temporales, los colegas que ni aparecen por su centro de trabajo…Todo ello carga el marrón sobre los más precarios (contratados, residentes…)

Tercera ley de Unificación o Big Brown: una vez que comienza un marrón ya nunca se sabe cuándo se acaba. Como primer ejemplo, la inacaba OPE que nació como consecuencia de años de interminable incumplimiento de la legalidad vigente por parte de las autoridades sanitarias. Como segundo ejemplo, la financiación del sistema nacional de salud y la coordinación del sistema en el Consejo Interterritorial.

En resumen, este modelo es aplicable a la macro y a la microgestión dentro del SNS. Afortunadamente, y por ahora, nuestro sistema nacional de salud funciona a pesar de que muchos crean problemas y pocos trabajan para solucionarlos. Eso sí, resulta imposible el progreso institucional y la prometida lucha por la “calidad” y la “excelencia”. Convendría que todos dejáramos de pasarnos los marrones de unos a otros y nos dedicáramos a solucionarlos. E insisto, incluso aunque como yo no comulguen con sus ideas políticas, lean a Rudolph Giuliani: “Los seres humanos son más importantes que los gráficos”.

Dos y dos son cuatro

Extiendo la mano y él la coge con fuerza para saludarme.
Un hombretón, pienso.
Le acompaño hasta el quirófano para prepararlo todo y empezar el procedimiento.
Abdominales empaquetados en seis porciones, muslos D&G y mirada melosa.
Estragos en los cuartos oscuros y la carga viral por las nubes.
Pero el tumor en el cuello no respeta la fama ni los focos ni las cámaras. No aceptar ni aceptarse durante diez años no suele venir sin precio.
Vivimos seguros porque dos y dos son cuatro, cuatro y dos son seis, seis y dos son ocho y ocho dieciséis.

Cuando no salen las cuentas temblamos.
La incertidumbre nos quema.
El anestésico local hace su trabajo y la hoja del bisturí también.
No hace falta demasiada disección para delimitar el perímetro y extraer el ganglio.
Aproximo el tejido con una sutura reabsorbible. Ouch.
Noto un pinchazo en el dedo.
Lo lamento en alta voz.
Lo siento doctor.
Tranquilo, es mi culpa.
Acabo el procedimiento y me despido.
Otra escultura del gimnasio le espera fuera.
En menos de una semana tendremos los resultados y le retiraré la sutura en la consulta.
Vuelvo a la sala y me quedo solo.
Empiezan las dudas.
¿Lo declaro?
Si lo hago empezarán las preguntas.
Querrán saber a quién me tiro, con qué me drogo, quién me da.
Porque si salgo positivo habrá que demostrar que fue por esto.
Me harán análisis y me ofrecerán pastillas para reducir el riesgo de infección.
Si lo cuento, me iré encontrando compañeros que me recordarán que a no-sé-quién le pasó lo mismo y que si la aguja no era hueca no me tengo que preocupar.
Si me tomo las pastillas me encontraré fatal. No podré operar, y es mi vida.

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¿Y en casa?
¿Se lo digo a la familia?
¿Me arriesgo?
No será fácil.

Claro que de follar me olvido, que los condones se rompen, que todos los fines de semana se llenan las urgencias por la noche por lo mismo.
Habrá que esperar el resultado.
Llegará el día y miraré con angustia un indicio en el gesto del mensajero que me adelante las noticias.
Si sale positivo dejo el quirófano para siempre.
No sé si me buscarán otro trabajo, porque como soy positivo no puedo poner en peligro a los pacientes. A una consulta.
O la gestión

¿Y si no lo declaro?
Maldita sea.
¿Por qué necesito saber que dos y dos son cuatro y cuatro y dos son seis, seis y dos son ocho y ocho dieciséis?

Aún así, arriesgar para ayudar es un privilegio y no solidaridad. Los demás ni siquiera tuvieron opción a dudar.

Al amigo a quien no pude ayudar

Escrito en Diciembre de 2005

Otra vez me está pasando.

Sabes a lo que me refiero, eso que se me pone aquí, en el pecho, y que no, que no es un infarto.

Cuando me pasa, tú, que nos dejaste, y yo, que sigo aquí, sabemos por lo que es.

Otra vez, que todas las armas no sirven para nada. Y como aquel día en la habitación del Clínico, sólo nos quedan las palabras.

Recuerdo nuestra charla sobre el cielo que se ve desde el Pabellón Oncológico. Desde esas habitaciones el cielo de la sierra de Madrid es el horizonte del fracaso o de la liberación. Según se mire.

¿Recuerdas con que pasión hablamos del desierto? ¿Cuánto estuvimos? ¿Dos, tres horas? Hablamos de lo impresionante del cielo nocturno sobre el Sahara. Pero ni tú ni yo habíamos estado nunca allí. Y los dos sabíamos que nos estábamos engañando.

Luego cerraste los ojos y ya no volvimos a dirigirnos nunca más la palabra.

Pues siento esa angustia otra vez.

Dañados

Escrito en Mayo de 2006

En los dos últimos meses he tenido que intervenir en dos casos de intento de suicidio. Es una situación recurrente en la primavera. Eran dos seres humanos muy distintos en edad y situación, una en plena adolescencia y el otro en la madurez. Ambos decidieron – quizás sólo ellos sepan el motivo – saltar al vacio para solucionar sus problemas.

Tuvimos que arreglar sus cuerpos dañados, el tórax, el abdomen y múltiples órganos contundidos por el impacto contra el suelo. Con el esfuerzo de todo el equipo, conseguimos que los dos salieran adelante.

“¿Qué les digo yo ahora?” sueles preguntarte mientras te quitas los guantes y sales a hablar con la familia. Están desolados, angustiados, tristes. Les cuentas que todo ha salido bien y que, con un poco de suerte, pronto tendrán a sus hijos en casa. Pero da igual que los hijos sean jóvenes o mayores. En ambos casos intentas superar la idea de que esa gente, en un instante, ha pasado de una vida normal a cargar para siempre con una pena infinita. “¿En qué nos confundimos?”

Podemos arreglar esos cuerpos dañados y pretender que esas figuras que parecían en buena condición, pero que vistas de cerca contenían grandes grietas internas, vuelvan otra vez a la normalidad. Pero mi duda más grande cuando dejo a la familia y me quedo solo es: ¿Quién arreglará sus heridas invisibles?, ¿Cómo curaré yo las que me produce a mí todo esto?