ESCP 2015

Hoy ha acabado el Congreso de la European Society of Coloproctology, que se ha celebrado en Dublín del 23 al 25 de Septiembre. Afortunadamente, tanto el contenido científico del congreso como el tiempo en Irlanda han sido muy favorables.

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Científicamente, la combinación de nuevas técnicas para el tratamiento de los tumores rectales junto con los continuos debates sobre la preparación mecánica del colon para la cirugía electiva del cáncer colorrectal y su impacto en los resultados a corto y largo plazo ha sido la adecuada para mantener la atención de una nutrida asistencia de cirujanos colorrectales de toda Europa.

Resulta interesante observar el gran empuje científico y comercial por desarrollar técnicas y dispositivos que faciliten el abordaje mínimamente invasivo y transanal a los tumores rectales. TEM/TEO y TAMIS son las grandes opciones que se debaten, con indicaciones muy dependientes de la destreza del grupo que lo usa. Y en debate continuo con la resección en «sacabocados» de la endoscopia.

Sin embargo, seguimos con las mismas barreras en cuanto a la correcta estadificación tumoral y la estratificación del riesgo de los pacientes con este tipo de tumores. Los métodos de imagen tienen limitaciones importantes a la hora de ofrecernos información sobre la afectación tumoral de los ganglios linfáticos en el cáncer de recto. Y además, los cambios postquirúrgicos también dificultan la valoración de la recidiva.

El lugar de la plataforma Da Vinci en cirugía colorrectal sigue siendo objeto de análisis con resultados consistentes: no ofrece ventajas significativas a los pacientes.

La preparación mecánica para cirugía del cáncer de colon parecía clara, pero están surgiendo estudios que la cuestionan por los peores resultados de supervivencia a largo plazo en aquellos que se omitió. ¿La causa? Se desconoce. Es una mera observación. Sin embargo, en el cáncer de recto sigue considerándose necesario realizar preparación intestinal.

Interesante fue también el debate sobre la cirugía paliativa, al final de la vida. El análisis ético y humano resultó impecable, pero con escasas pruebas de calidad que ofrecer.

Además, y entre los eventos sociales, hay que destacar el nombramiento de Steven Wexner como miembro de honor de la European Society of Coloproctology. Steven Wexner es uno de los cirujanos colorrectales más prolíficos surgidos de la escuela de Stanley Goldberg en Minneapolis.

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En resumen, puedo decir que he disfrutado del congreso y de algunas estupendas presentaciones, pero que vuelvo desilusionado porque los problemas principales no terminan de resolverse. Y ando un poco cansado de escuchar eso de «more research is needed». Por supuesto que se necesita más investigación. Pero si tu trabajo necesita más investigación es que no ha servido para responder a la hipótesis o pregunta científica que te llevó a realizarlo.

Y para empezar, o finalizar, la Hakarena, coincidiendo con el Mundial de Rugby

TouchSurgery: el cirujano global.

Hace ya un par de semanas que en el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Clínico San Carlos estamos utilizando TouchSurgery. Por ello me gustaría compartir una primera evaluación de su uso.

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Antes de nada, tengo que agradecer a Jean Nehme, cofundador de la plataforma de simulación quirúrgica, la oportunidad de convertirnos en el primer hospital europeo que la incorpora para formar a sus residentes.

La aplicación está disponible tanto en la Apple Store como en Google Play, ya que se puede usar en dispositivos con ambos sistemas operativos. Es fácilmente configurable y muy «usable».

Todavía hay un número limitado de procedimientos, que en cirugía general y digestiva se centran en el abordaje laparoscópico de la apendicitis y en la colecistectomía (están disponibles otros procedimientos de cirugía abierta).

Destaca la calidad de los gráficos, lo que no es sorprendente si se tiene en cuenta que en el equipo de producción hay gente que ha trabajado en Pixar. Los procedimientos son estructurados por profesionales de reconocido prestigio, como Rafael Grossmann y están disponibles en inglés y español.

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He probado TouchSurgery tanto en iPad como en iPhone 6 Plus, y en ambos dispositivos resulta fácil y cómodo de usar. Por lo que he podido comprobar directamente, la plataforma permite aprender y «practicar» procedimientos quirúrgicos de distintas especialidades, de una manera intuitiva y «cuantificable». Ayuda, también, a ejercitar aspectos cognitivos y de coordinación ojo-mano, aunque sea en dos dimensiones.

El aprendizaje a través de TouchSurgery, que puede parecer más necesario para estudiantes y residentes de primeros años, resultará muy relevante – si se incorporan más procedimientos de mayor complejidad – para residentes mayores e incluso adjuntos que pretenden iniciarse en nuevas técnicas.

Además, TouchSurgery facilita la interacción entre profesionales en formación y sus tutores, al permitir que compartan experiencias, comentarios e incluso fotografías de casos clínicos o artículos.

Los tutores tienen acceso a las calificaciones y al progreso de los residentes según avanzan por los distintos procedimientos. Así, será posible identificar áreas que precisen de especial atención y refuerzo en el entrenamiento.

En mi opinión, TouchSurgery supone un avance definitivo en el uso de la simulación quirúrgica para la educación y entrenamiento de los cirujanos del siglo XXI. Por primera vez, es posible acceder de manera ubicua a simulación de muchísima calidad, sin los requerimientos de recursos humanos y materiales que lastran los centros de simulación que se han creado internacionalmente.

Quedan muchas cosas por mejorar, número y complejidad de los procedimientos, «customización» de las técnicas (que pueden diferir entre centros y escuelas), creación de simulaciones «en equipo» (que permitan formar a equipos de alto rendimiento conjuntamente), validación de la evaluación, etc. Pero aún así, estoy convencido de que TouchSurgery va a transformar la educación y el entrenamiento en cirugía. Porque ya no te entrenaras sólo en tu centro, lo harás con los mejores profesionales en cualquier parte del mundo.

TouchSurgery convertirá a los cirujanos del siglo XXI en cirujanos globales.

Innovación Quirúrgica

Lord Ara Darzi of Dedham es un líder de la cirugía y la sanidad británica, profesor del Imperial College de Londres, con especial dedicación a la cirugía mínimamente invasiva y a la cirugía robótica.

Ha sido parte del gobierno británico y un importante defensor de la innovación quirúrgica. Por ello, se le invitó a ofrecer su opinión sobre el número extraordinario de «Surgical Innovation» en el British Journal of Surgery (acceso libre).

Michael DeBakey

El Viernes 11 de Julio de 2008, con 99 años, murió Michael Ellis DeBakey (Michael Dabaghi), uno de los mejores cirujanos del siglo XX.

Curiosamente, pocos días antes, mientras volvíamos al Euroforum Felipe II desde El Escorial, John Alverdy (@jcalverdy) me contó un par de anécdotas sobre el Dr. DeBakey.

Michael DeBakey fue un cirujano innovador que, ya con 23 años y mientras estaba en la Universidad de Tulane, hizo sus primeras contribuciones a la cirugía con una bomba, que luego sería importante para las máquinas de circulación extracorpórea. Además, diseño todo tipo de pinzas e instrumentos, como las famosas pinzas vasculares de disección más conocidas como “unas DeBakey”.

Y una de las anécdotas que contaba John estaba relacionada con esa capacidad de invención y su relación con las instrumentistas. Una de ellas estaba muy nerviosa el primer día que tenía que lavarse para instrumentar al “gran cirujano” y no estaba segura de conocer el nombre de todas las pinzas e instrumentos que podía pedirle. Otro cirujano le dijo que no se preocupara, porque cuando el Dr. DeBakey extendía la mano lo único que pedía era “un DeBakey”, ya que todo el instrumental que se ponía sobre la mesa había sido diseñado por él y llevaba su nombre.

Más curiosa fue su estrecha y tormentosa relación con su amigo/enemigo, el cirujano Denton Cooley. Durante muchos años trabajaron codo con codo en Houston hasta que, según cuenta la revista Life, en 1969 se pelearon porque Cooley había implantado el primer corazón artificial en un humano sin el consentimiento de DeBakey.

La otra anécdota es que un día que llegaba con retraso en su Ferrari rojo, DeBakey fue multado por un policia por aparcarlo indebidamente. El afamado cirujano, que llegaba tarde al quirófano, le dijo al policia “¿Usted no sabe quién soy yo? Tengo un paciente esperando en el quirófano”. El policía seguía escribiendo la multa sin hacer caso. Y DeBakey seguía protestando y cuestionando al agente hasta que, harto, el policía le dijo “No sé quien es usted, pero me daría igual si fuera usted el Dr. Cooley, porque le pondría igualmente la multa”. Esa enemistad duró 4 décadas, hasta 2007, momento en el cual Michael DeBakey invitó a Denton Cooley a la gala de la entrega de la Medalla de Oro del Congreso.

El Dr. DeBakey siguió practicando la cirugía casi hasta su muerte y se cuenta que debió operar a uno 60.000 pacientes en toda su vida. Pero en Diciembre de 2005, a los 97 años, él mismo se diagnosticó una disección aórtica. “No sabía si llamar a mi médico de familia o al 911″, dijo.

Al principió se opuso a ser intervenido, pero luego quedó inconsciente y el equipo quirúrgico decidió operarle, con la aprobación del Hospital, convirtiéndose en el paciente de mayor edad que ha sido nunca intervenido mediante una técnica quirúrgica diseñada por el mismo: La operación de DeBakey.

Evidentemente, el postoperatorio no fue fácil, le mantuvo ingresado durante meses y costó más de un millón de dolares en cuidados médicos. Pero tras ser dado de alta, y pese a su inicial oposición, dio las gracias al equipo que le intervino por haberlo hecho.

A las 9:38 pm, hora de Texas, del día 11 de Julio de 2008, (4:38 am del día 12, hora española) y por causas naturales, el Dr. Michael DeBakey murió en el Hospital Metodista de Houston.

Ya no quiero ser jefe

Otra de mis tribunas publicadas en Diario Médico (Mayo 2007, 8 años): Ya no quiero ser jefe

Si este proyecto no lo lidero yo, no saldrá adelante”.

Son palabras pronunciadas por un jefe de servicio en una reunión en la que se le proponía colaborar en un proyecto multidisciplinar. Podemos estar seguros de que hará todo lo posible para que su premonición se cumpla ¿Un ejemplo de liderazgo? ¿De gestión moderna y de calidad? ¿De apuesta de futuro para la institución? En realidad, a ese tipo pasivo-agresivo de jefatura nos enfrentamos frecuentemente muchos profesionales y el resultado es un desánimo permanente que conduce a la parálisis en la búsqueda de la excelencia. Es la cultura soy el dueño del cortijo. Pero, ¿debe ser esto así? ¿hay que aceptarlo? ¿existen maneras de superarlo?-

Toda institución sanitaria tiene jefes clínicos que coordinan la actividad de sus compañeros y sirven de interfaz con los gestores, con el fin de obtener los mejores resultados para los pacientes dentro de esa lucha continua por la excelencia. Hasta la ley lo reconoce, pero no identifica ni las características ni las habilidades necesarias para el cargo. Funcionalmente, suelen dividirse de manera espontánea en tres grandes grupos: buenos, regulares y nefastos, porque ser mal jefe de servicio es nefasto para todos los que le rodean, para los pacientes, para la institución y para el propio sistema. Es en este grupo en el que suelen militar los que más repiten al gerente o político de turno: “Yo quiero ser jefe”. Desafortunadamente, querer ser jefe no es suficiente, ni siquiera necesario, para participar activamente en el éxito institucional. Vivimos en un mundo en el que el conocimiento es tan basto y pluridisciplinar que ya no funciona el flujo vertical y unidireccional de ideas. Ni de mando. Las grandes corporaciones de éxito no funcionan por mandatos unipersonales. Los jefes no son las únicas figuras que saben y saben hacer, o al menos no existe razón para que sean los que más saben. En el siglo XXI el éxito requiere capacidades personales, entrenamiento, formación y un espíritu de colaboración insaciable para compensar las carencias individuales.

Pero nadie nos entrena específicamente para ello y es la propia voluntad, la ambición y el cúmulo accidental de circunstancias lo que nos conduce a escribir (o incluso copiar) una memoria y a presentarnos ante un tribunal ad hoc para alcanzar la posición. Curiosamente, nuestro sistema jefes-eligen-jefe debe ser espectacularmente exitoso en la selección de magníficos candidatos, a la vista del escaso recambio en los puestos (el mando lo tiene todo previsto; no se equivoca nunca).

Cambios vertiginosos
Sin embargo, la práctica de la profesión va cambiando a una velocidad sin precedentes en un medio de grandes pero limitados recursos. Tal dinamismo deja en evidencia a muchos jefes de servicio. Si eso sólo les afectara a ellos personalmente sería tolerable, pero no es el caso. Así que, ¿cómo conseguir jefes de servicio para la excelencia? Resulta claro que el proceso debe cumplir cuatro fases: identificación de candidatos, selección de los más capaces, formación continuada y evaluación de resultados.

Más difícil es reconocer qué características debe poseer un buen jefe de servicio actual para considerarlo capaz. Durante las pasadas décadas se hizo un gran énfasis en las capacidades de gestión, con escaso éxito en nuestro medio, por cierto. Ahora el futuro está en el desarrollo continuo, la investigación y la innovación. Y ya se sabe, a perro viejo no se le enseñan trucos nuevos. En una profesión en constante cambio sólo tiene éxito el que se posiciona dentro de una gran red de conocimiento que le permite sacar el máximo provecho en cada situación, por lo que, siguiendo a Souba y Grigsby, creo que las diez características clave para un jefe de servicio son: experiencia administrativa; orientación al desarrollo de la institución; competencia emocional; iniciativa y resistencia; ajuste a los valores institucionales; capacidad de comunicación; habilidad para formar y liderar un equipo; orientación al resultado; facilitador del desarrollo ajeno, y disposición hacia el aprendizaje y apoyo al equipo.

Debemos acabar con la cultura del «soy dueño del cortijo«. Un jefe de servicio actual se gana el respeto de todos y tiene claro que su éxito está indisolublemente vinculado a su visión de futuro, al triunfo del equipo y a la integración institucional. Mi recomendación personal después de haber visto éxitos y fracasos es colaborar y colaborar. Y cuando no sepan cómo continuar, ni dudarlo: colaborar aún más. Por cierto, reconozco que alguna vez quise, pero ya no quiero ser jefe.

Grietas internas

Cuando haces guardia tienes que afrontar el suicidio. Tarde o temprano. Es habitual. Es una situación recurrente, especialmente en algunas temporadas. O eso me parecía a mi.

Dos casos recuerdo con especial nitidez. Eran dos seres humanos muy distintos en edad y situación. Una en plena adolescencia. Con sólo 16 años. El otro en la madurez. Ambos se subieron a una buena altura y decidieron saltar al vacio para solucionar sus problemas.

Tuvimos que arreglar sus cuerpos dañados, el tórax, el abdomen y sus órganos contundidos por el impacto contra el suelo. Con el esfuerzo de todo el equipo, conseguimos que los dos salieran adelante.

“¿Qué les digo yo ahora?” me pregunté mientras me quitaba los guantes y salía a hablar con las familias.

Estaban desolados, angustiados, tristes. Les conté que todo había salido bien y que, con un poco de suerte, pronto tendrían a sus hijos en casa.

Pero en estos casos, para mi es igual que los hijos sean jóvenes o mayores. Siempre intentaba no pensar, borrar de mi cabeza la idea de que esa gente, en un instante, había pasado de una vida normal a cargar para siempre con una pena infinita.

“¿En qué nos confundimos?”

Podemos arreglar esos cuerpos dañados y pretender que esas figuras que parecían en buena condición, pero que vistas de cerca contenían grandes grietas internas, vuelvan otra vez a la normalidad.

Pero la duda más grande cuando dejaba a la familia y me quedaba solo era: ¿Quién arreglará sus heridas invisibles?

Y ¿cómo curaré yo las que me produce a mí todo esto?

Cirugía laparoscópica en la enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es una afectación inflamatoria intestinal, de causa desconocida, que supone un reto en la toma de decisiones y en la técnica quirúrgica. Lamentablemente, es imposible conseguir su curación ni médica ni quirúrgicamente.

Aproximadamente entre el 75%-80% de los pacientes con enfermedad de Crohn necesitarán a lo largo de su vida someterse a algún procedimiento quirúrgico, bien sea por enfermedad perianal o abdominal.

La cirugía abdominal está indicada cuando aparecen complicaciones de la enfermedad, como obstrucción, sepsis intraabdominal o hemorragia.

Un grave problema de las cirugías repetidas sobre el intestino es que pueden conducir a resultados muy incapacitantes, con el síndrome de intestino corto como la máxima expresión. Además, la cirugía por laparotomía puede causar deformidades estéticas (sin contar las ostomías) y formación de adherencias que afectan aún más la calidad de vida de los pacientes con enfermedad de Crohn.

La cirugía laparoscópica puede ser una buena alternativa en un buen número de pacientes. A continuación presento una revisión sobre el uso de este abordaje.