De egos, cirujanos e ideas suicidas.

No es infrecuente escuchar conversaciones sobre el ego de los cirujanos. Parece que es una característica que ha saltado más allá de los límites del sector sanitario.

Incluso hay quien ha utilizado popular y cinematográficamente el «complejo de dios«, reflejado en el personaje que Alec Balwin encarnaba en la película Malice.

En algún caso he llegado a comentar que los cirujanos somos «psicópatas sublimados», para los que se ha encontrado una misión social. Porque estaremos de acuerdo en que se necesita algo especial, mucho más que el mero entrenamiento, para decidir en la juventud que quieres sacrificar tu vida en horas de estudio, noches de insomnio y fines de semana de práctica para «cortar» a tus congéneres en pequeños trozos con la promesa futura de que mejorarás su vida.

Pero no es justo. Primero porque los cirujanos no somos los únicos que tenemos un ego desmesurado. Y segundo, muchos de nosotros, la mayoría, somos capaces de elaborar y superar la enorme carga que nuestra profesión nos trae.

Aún así, nuestros comportamientos son complejos y han dado origen a numerosos reflexiones académicas sobre nuestra necesidad de control, certidumbre y la tendencia a la «paranoia».

Al final, pese a nuestro ego, un estudio de 2011 entre cirujanos norteamericanos encontró que 1 de cada 16 cirujanos encuestados había tenido ideaciones suicidas en el año previo.

Errar es humano IV – Comunicación médico-paciente

Llegamos a un punto clave si hablamos del núcleo de la práctica médica y de la asistencia sanitaria, EL PACIENTE.

A veces me sorprende la forma en que ciertas organizaciones se refieren a los médicos, globalmente, como si no fueramos humanos, como si fueramos seres inmunes al dolor, al sufrimiento, a la enfermedad, o a los mismos errores que creen que se cometieron con ellos.

Cuando los médicos dejamos de estar en el “lado ganador”, cuando enfermamos, nos resulta más fácil ver donde se producen los errores en la atención y las razones para los mismos. ¿Por qué, en esos momentos, tenemos menos miedo? Porque sentimos confianza en nuestra capacidad para identificar las confusiones y, dada nuestra facilidad para ser escuchados, hacer que el error se corrija antes de que se produzca el accidente. Pues saquemos enseñanzas de ello.

Lo que quiero decir es que médicos y pacientes debemos retomar lo que tanto hemos dicho que es la esencia de la Medicina y que parece que tan poco practicamos: la comunicación médico-paciente. Los médicos debemos recordar que los pacientes no saben tanto de Medicina como nosotros, pero que la mayoría de las veces tienen razón sobre qué les pasa. Debemos aceptar su opinión y su punto de vista sobre la forma en que se les atiende e intentar corregir los errores que se puedan identificar por ellos mismos o por sus familiares.

Por otra parte, los pacientes y sus familiares deberían sentir que la comunicación con sus médicos es sincera y fluida. No somos sus enemigos. Al revés, ellos y nosotros debemos formar un equipo, sustentado por la confianza mútua, con el fin de solucionar los problemas. Las actitudes defensivas, desconfiadas y obstruccionistas por su parte deberían estar fuera de lugar.

¿Es cierta esa sensación de muchos profesionales sobre la creciente desconfianza de los pacientes en los médicos del sistema sanitario? Y si es cierta ¿cuáles son las causas? ¿qué grado de responsabilidad tenemos los médicos? ¿y los pacientes? ¿y los poderes públicos que rigen el sistema?

Errar es humano III – ¿Comunicar el error?

Vamos a abordar otros puntos de controversia eterna: ¿Debemos revelar nuestros errores? Y si los revelamos ¿Cuánto contamos? ¿Cómo lo contamos? ¿Nos cubrirá el seguro si honestamente reconocemos que nos equivocamos y cometimos un error o se produjo un efecto adverso?

En general, se pueden definir dos bandos por la actitud tomada en este asunto:

1. El bando paternalista: ”los pacientes no están preparados para conocer toda la verdad y nosotros sabemos muy bien lo que necesitan”

2. El bando liberal: ”los individuos son libres y autónomos, y tienen el completo derecho de conocer todos y cada uno de los detalles de cada una de las actuaciones, correctas o incorrectas, que les afecten para así actuar en consecuencia”

Pues bien, vayamos a las fuentes. La literatura sobre comunicación de errores médicos proviene, en su mayoría, de los países anglosajones y confirma que, allí, los pacientes desean que se les comunique con total detalle la existencia de un error tan pronto como se identifique.

La información demandada por parte de los pacientes consiste en:
a. Un reconocimiento explícito de que ha ocurrido un error
b. Una explicación sobre en qué consistió el error
c. El motivo por el que se cometió el error
d. Un plan sobre cómo se pretende evitar que se vuelva a cometer dicho error
e. Una disculpa

En nuestro país, es interesante recordar un artículo del Prof. González Hermoso en Cirugía Española acerca de este problema, ya por el año 2001.

En Canadá, el Instituto Canadiense para la Seguridad del Paciente incluso ha creado una guía sobre la comunicación de efectos adversos a los medios de comunicación

Errar es humano II – Definir el error

El primer paso a dar, cuando se afronta la seguridad de los pacientes dentro del gran sistema de atención sanitaria, es definir claramente de lo que estamos hablando. Si no llegamos a un acuerdo sobre el objeto de debate sería mejor no seguir.

¿A qué nos referimos cuando hablamos de un error médico? A este respecto creo que sería conveniente basarnos en la clasificación adoptada por el Instituto Nacional de Medicina de los Estados Unidos que, esencialmente, refleja una realidad común a la que nos enfrentamos en todos los países occidentales.

Un error médico es aquella equivocación no intencionada en la correcta administración de cuidados médicos, independientemente de quién sea responsable de la misma. Podemos distinguir dos tipos de errores médicos:

1. El error de ejecución, esto es, el fallo en la realización completa de una acción tal como se había planeado previamente

2. El error de planificación, definido como la utilización de un plan equivocado para obtener un objetivo

Por otro lado, se define efecto adverso como una lesión causada por el manejo médico y no por la situación de base del paciente. Cuando el efecto adverso es consecuencia de un error se denomina “efecto adverso evitable”

A partir de estas definiciones, por supuesto incompletas, me gustaría que se iniciara el primer nivel de controversia para la correcta definición en nuestro entorno de lo que es un error médico.

Nihil set tam insigne, nec tam ad diurni atem memoriae stabile, quam id in quos aliquid ofenderis. Cicerón

Errar es humano I

Y yo me digo, si los pacientes no aceptan un error médico….será porque les hemos acostumbrado a pensar que nunca nos equivocamos. De nuevo, los responsables del mal social por el que se nos acusa de no obtener resultados, con o sin razón, no son primordialmente los agentes externos, sino nuestra incorrecta actuación para hacer llegar el mensaje: la incertidumbre y el error están intrínsecamente unidos al ejercicio médico. Pero también es intrínsecamente humano buscar soluciones, encontrar alternativas mejores y afrontar los retos.

El problema no es nuevo, pero se ha expuesto al “ojo público” y al debate en las tertulias cuando el Institute of Medicine de los Estados Unidos publicó que los “efectos adversos” (corrección política) y errores médicos son la octava causa de mortalidad en aquel país. ¿Escalofriante? No diría tanto, pero desde luego no podemos seguir escondiéndonos o no ofreciéndonos voluntariamente a nuestros conciudadanos para abordar el error médico e intentar buscar soluciones.

Por ello me propongo reflexionar (nuevo años después de lanzar esta primera serie en mi primer blog) y promover un debate a lo largo de las próximas entradas sobre las causas de los errores médicos, la implicación individual y grupal en su manejo, las medidas correctoras y preventivas que se pueden articular, así como la manera de colaborar con el resto de los que forma parte del sistema para evitar enfrentamiento y conseguir una sanidad más segura.

Quiero ser cirujano

«¡Yo sólo quiero ser cirujano! Me he visto todos los capítulos de Anatomía de Grey»

El otro día, mientras evaluábamos a los candidatos a internos del Servicio de Cirugía del Hospital Clínico, una alumna nos dijo eso.

Entonces me surgió una pregunta ¿Qué es ser cirujano?. ¿Qué hace que alguien quiera ser «cirujano»? ¿Es una especie de alteración de la personalidad que conduce al deseo de ayudar a los demás cortándoles en trocitos?

Otros dos estudiantes nos dijeron que se veían como cirujanos porque a ellos les gustaba hacer cosas con las manos.

¿Son las manos? ¿Es el cerebro? ¿Es la pasión por la adrenalina?. ¿Es todo eso? ¿o nada de lo anterior?

¿Operarías a tu suegra?

Hoy me he cruzado brevemente con una pieza publicada por Rogelio Altisent en Diario Médico bajo el título «¿Puedo ser el médico de mi suegra?«. No me ha dado tiempo a ignorar la idea. No he tardado ni dos minutos en ponerme a pensar sobre el asunto.

Todos tenemos nuestra opinión sobre la capacidad de un profesional para tomar decisiones de carácter diagnóstico sobre un familiar. Y hay que admitirlo, la mayoría son en contra. Todavía no me he encontrado a nadie que diga que ella o él son el mejor médico para llevar el caso de un familiar.

Pero ¿esta opinión está basada en hechos? No me digan que no les pide el cuerpo un poquito de evidencia. Dicho y hecho. Entro en Google y tecleo «Should doctors diagnose their relatives?» Para mi sorpresa hay unas cuantas entradas sobre el tema en la primera página de Google.

El artículo que me parece inmediatamente más interesante es «Should doctors treat their relatives» publicado por el American College of Physicians. Después de una lectura rápida, todo lo que saco son opiniones, opiniones y más opiniones. Incluso opiniones de expertos. Es decir, evidencia de muy mala calidad, basadas en prejuicios, especulaciones o valoraciones morales sobre lo que se puede o no se puede hacer.

La verdad es que el General Medical Council británico tampoco ofrece más que opiniones de expertos. Lo mismo que la American Medical Association. Parece que todo tiende a reducirse a un problema bioético.

Pero si un médico no debe tratar, ¿puede un cirujano operar a un familiar? Y visto que Google no me ofrecía mucha evidencia, me he lanzado a PubMed con «Should a surgeon operate on a family member?». Ocho artículos, ocho. Pero de ningún valor. Nada de nada.

En conclusión, si un cirujano debe o no debe operar a un familiar está basado en opiniones y valoraciones morales. Nada de evidencia detrás.

Y, ¿qué opinan los pacientes? ¿quién prefiere que les opere?

Mientras, a reír un poco…

Ser educado en el quirófano

Es famoso el dicho de un cirujano norteamericano que trabajaba en el Children’s de Boston:”Si es difícil, es que lo estás haciendo mal”. El lo tenía grabado en quirófano. Algunos siempre piensan que la culpa es de otros y se convierten en malas bestias.

Energúmenos en el quirófano quedan. No muchos, pero quedan. Tipos insoportables (predominantemente hombres, pero no exclusivamente hombres). He de decir que nunca tuve que sufrir a ninguno durante mi etapa de entrenamiento. Mis maestros en el Servicio de Cirugía 1 del Hospital Clínico siempre fueron impecables. Sin embargo, siendo ya cirujano alguna vez he tenido que quitarme los guantes e irme del quirófano. Más que nada porque no soporto a las “divas” que gritan, que insultan a la enfermera, a los ayudantes y a todo bicho viviente que pasa por el quirófano, con tal de no reconocer que lo que les pasa es que tienen MIEDO. Miedo a su propia inseguridad.

Pues bien, “la cortesia del cirujano en el quirófano beneficia al paciente y reduce coste”

Newswise — LOS ANGELES – July 18, 2011 — A surgeon’s behavior in the operating room affects patient outcomes, healthcare costs, medical errors and patient- and staff-satisfaction, says a commentary in the July issue of Archives of Surgery.

In an increasingly rude society where it is rare for a stranger to give up a bus seat to a senior citizen and expletives have become all-too common in daily conversation, the lack of civility has degraded all aspects of life, even the surgical suite, says the article’s primary author, Andrew S. Klein, MD, MBA, a prominent liver surgeon and the director of the Cedars-Sinai Comprehensive Transplant Center.

“Often, surgeons get hired on the basis of their knowledge, training and technical accomplishments,” says Klein, the Esther and Mark Schulman Chair in Surgery and Transplantation Medicine. “But operating rooms are social environments where everyone must work together for the patients’ benefit. When a surgeon, who is in the position of power, is rude and belittlies the rest of the staff, it affects everything.”

Klein and co-author Pier M. Forni, PhD, cite numerous studies to demonstrate the links between rudeness in healthcare and how it affects patient care:

• A study of 300 operations in which surgeons were ranked for their behavior shows a correlation between civility in the operating room and fewer post-operative deaths and complications.
• Because co-workers tend to want to avoid a doctor who belittles them, 75 percent of hospital pharmacists and nurses say they try to avoid difficult physicians, even if they have a question about the doctors’ medication orders.
• Hospitals with high nursing turnover generally have increased medical errors and poorer clinical outcomes. Klein and Forni suggest high turnover should be expected when a one survey reports more than two-thirds of nurses assert that physicians verbally abuse them at least once every three months.

During operations, surgeons cannot seek consensus on whether to employ staples or sutures. But it is bad medicine for them, for example, to berate a technician for wrongly handing them a clip if they, instead, have asked for a clamp, says Klein. Further, he states, once surgeons leave the operating room, they must understand the importance of relinquishing authority. By empowering others to lead, surgeons gain immeasurable respect among peers and subordinates; they create a culture of loyalty that surpasses what can be achieved via the strict, top-down management style that can be the typical persona of surgeons, Klein says.

Forni, founder of the Johns Hopkins Civility Project at Johns Hopkins University in Baltimore, says two elements conspire to promote incivility – stress and anonymity. While surgery, by nature, is a stressful discipline, if surgeons took the time to know their co-workers better, it would help establish a positive workplace culture, he says. That, he adds, translates into better patient care and outcomes, as well as higher job satisfaction for colleagues.

When people, especially team leaders, act rudely, Fomi says, “the stress response is activated, blood pressure increases and the body’s immune system is weakened, Studies show that incivility in the surgical workplace is associated with increased staff sick days and decreased nursing retention, both of which are associated with increased medication errors.”

The steps to create a culture of civility in operating theaters must start early in surgeons’ formative years, Klein says. Personal attributes pinpointed to pick young physicians for highly competitive training programs and methods used to train surgeons establish an enduring foundation for their interpersonal behavior for the rest of their careers. The challenge for medical mentors of the next generation of surgeons is how to nurture important traits in their charges of ego strength, confidence, focus, work ethic and dedication — without abandoning the practitioners’ commitment to civil behavior. “We should place increased emphasis on nontechnical skills such as leadership, communication and situational awareness and teamwork,” Klein says.

These high personal attributes also should be applied to senior surgeons seeking advanced academic appointments, says Klein, who lectures often on civility in the medical and surgical workplace. Too often, hospital leaders hire based on surgeons’ clinical volume or grant funding with little or no recognition of their interpersonal skills, he said. “The temptation to ignore warning signs that a surgeon will not play well in the sandbox with peers and co-workers is seductive when large clinical practices and NIH funding are at stake,” Klein said.