Clasificación de las hemorragias – Viewer Discretion Advised

Parece que al evaluar los resultados de calidad y seguridad de los hospitales de California el de Los Angeles County – USC sale mal parado, porque tiene la mayor tasa de compresas olvidados en los pacientes. Parece explicable. Su frecuencia de cirugía de emergencia por trauma grave es de las mayores de Estados Unidos.

En cualquier caso, todo cirujano ha tenido que enfrentarse a una hemorragia. Esta es mi clasificación de la hemorragia intraoperatoria, que básicamente divido en cuatro grandes grupos:

Grado I: Quién me mandaría operar a este paciente

Grado II: Quién me mandaría venir hoy

Grado III: Quién me mandaría hacerme cirujano

Grado IV: Quién me mandaría nacer

Esta clasificación fue modificada durante una conferencia en la Universidad Nueva Granada, en Bogotá, en lo que vendremos a llamar Clasificación Modificada de la Hemorragia Intraoperatoria, o clasificación de Bogotá, para contemplar un quinto grado:

Grado V: Qué pena no haberme muerte chiquito.

Cirugía laparoscópica – la evidencia

Mi tesis doctoral fue, si no me ciega la pasión, la primera sobre cirugía laparoscópica en España. Y, probablemente, de las primeras en el mundo. La defendí en Octubre de 1992 y me dijeron que muy bien, pero que eso de la laparoscopia era crear un problema donde ya había una solución.

Sin embargo, el abordaje laparoscópico fue extendiéndose, como corresponde a una verdadera innovación disruptiva. Tanto, que las dos publicaciones en las que participo y que tienen mayor número de citas según Google Scholar pertenecen a este campo.

La primera fue publicada en 2006 en el British Journal of Surgery. No puedo negar que, además, me siento orgulloso al ser actualmente miembro del comité editorial de la revista quirúrgica europea de mayor prestigio. Algún día contaré los detalles sobre la génesis de este artículo. Pero para darles una pista, fue la respuesta a una denuncia de un colega por llevar a cabo cirugía laparoscópica colorrectal.

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La segunda publicación la escribí siendo residente. Era la respuesta a la pregunta ¿cómo es mejor hacer el neumoperitoneo, con técnica abierta o cerrada? Y fue publicada en el World Journal of Surgery

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Esta segunda publicación me produce especial orgullo, pues se incluyó en la guía del CDC de 1999 sobre infección de sitio quirúrgico.

Investigar adquiere su máximo sentido cuando sus resultados tienen impacto social. Y en este caso, creo haber cumplido mi cometido.

El frágil amor entre la música y la cirugía

Siendo yo, el Dr. Klint, de origen austriaco, no puedo ser ajeno a la belleza de la capital del Imperio Austro-Húngaro: Viena.

Y en esa belleza, durante el siglo XIX, crecieron los genios de la música y de la medicina. Dos de ellos fueron especialmente brillantes en sus respectivos campos, la cirugía y la música, Billroth y Brahms. Y el amor y la amistad fue con ellos durante treinta años.

Cuentan que Billroth, el magnífico cirujano, y Brahms, el genial compositor, se encontraron por primera vez en Noviembre de 1865 en el Zurich Music Hall. Brahms tocó una de sus composiciones y Billroth se sintió tan impresionado que organizó una fiesta privada al día siguiente, con una orquesta, para poder disfrutar de nuevo del músico. Billroth tenía 36 años, Brahms, 32.

Billroth se convirtió en un experto en el piano, el violín y la viola. Según aumentaba el peso de la clínica sobre él, buscaba alivio y lo encontraba en su amistad con Brahms. Sus discusiones, correspondencia y veladas musicales aliviaban las presiones profesionales y le ayudaban a conseguir el triunfo.

Pero después de una intensa amistad, exclusiva y excluyente de aquellos que no fueran “aristócratas artísticos”, en 1887 empezó el deterioro de la relación.

Creció el resentimiento entre ambos en la misma medida que la afición de Brahms por el vino. Este no perdonó las duras palabras del cirujano, comparándole con otros poco educados músicos germanos. Siguieron escribiéndose, pero sin la intensidad de antaño.

Billroth murió en enero de 1894 y Brahms dijo de él: “Billroth tenía todas las cualidades, grandes y pequeñas, para asegurarse la popularidad. Me gustaría que hubiérais sido testigos de lo que significa ser amado en Viena. Pocos muestran su corazón tan abiertamente. Nadie muestra su amor tan abiertamente como aquí”.

La ictericia fue haciéndose más evidente en Brahms, por su galopante disfunción hepática. Murió el 3 de Abril de 1897, justo después de beberse un vaso de vino, como Goethe y Beethoven.

De egos, cirujanos e ideas suicidas.

No es infrecuente escuchar conversaciones sobre el ego de los cirujanos. Parece que es una característica que ha saltado más allá de los límites del sector sanitario.

Incluso hay quien ha utilizado popular y cinematográficamente el «complejo de dios«, reflejado en el personaje que Alec Balwin encarnaba en la película Malice.

En algún caso he llegado a comentar que los cirujanos somos «psicópatas sublimados», para los que se ha encontrado una misión social. Porque estaremos de acuerdo en que se necesita algo especial, mucho más que el mero entrenamiento, para decidir en la juventud que quieres sacrificar tu vida en horas de estudio, noches de insomnio y fines de semana de práctica para «cortar» a tus congéneres en pequeños trozos con la promesa futura de que mejorarás su vida.

Pero no es justo. Primero porque los cirujanos no somos los únicos que tenemos un ego desmesurado. Y segundo, muchos de nosotros, la mayoría, somos capaces de elaborar y superar la enorme carga que nuestra profesión nos trae.

Aún así, nuestros comportamientos son complejos y han dado origen a numerosos reflexiones académicas sobre nuestra necesidad de control, certidumbre y la tendencia a la «paranoia».

Al final, pese a nuestro ego, un estudio de 2011 entre cirujanos norteamericanos encontró que 1 de cada 16 cirujanos encuestados había tenido ideaciones suicidas en el año previo.

Errar es humano IV – Comunicación médico-paciente

Llegamos a un punto clave si hablamos del núcleo de la práctica médica y de la asistencia sanitaria, EL PACIENTE.

A veces me sorprende la forma en que ciertas organizaciones se refieren a los médicos, globalmente, como si no fueramos humanos, como si fueramos seres inmunes al dolor, al sufrimiento, a la enfermedad, o a los mismos errores que creen que se cometieron con ellos.

Cuando los médicos dejamos de estar en el “lado ganador”, cuando enfermamos, nos resulta más fácil ver donde se producen los errores en la atención y las razones para los mismos. ¿Por qué, en esos momentos, tenemos menos miedo? Porque sentimos confianza en nuestra capacidad para identificar las confusiones y, dada nuestra facilidad para ser escuchados, hacer que el error se corrija antes de que se produzca el accidente. Pues saquemos enseñanzas de ello.

Lo que quiero decir es que médicos y pacientes debemos retomar lo que tanto hemos dicho que es la esencia de la Medicina y que parece que tan poco practicamos: la comunicación médico-paciente. Los médicos debemos recordar que los pacientes no saben tanto de Medicina como nosotros, pero que la mayoría de las veces tienen razón sobre qué les pasa. Debemos aceptar su opinión y su punto de vista sobre la forma en que se les atiende e intentar corregir los errores que se puedan identificar por ellos mismos o por sus familiares.

Por otra parte, los pacientes y sus familiares deberían sentir que la comunicación con sus médicos es sincera y fluida. No somos sus enemigos. Al revés, ellos y nosotros debemos formar un equipo, sustentado por la confianza mútua, con el fin de solucionar los problemas. Las actitudes defensivas, desconfiadas y obstruccionistas por su parte deberían estar fuera de lugar.

¿Es cierta esa sensación de muchos profesionales sobre la creciente desconfianza de los pacientes en los médicos del sistema sanitario? Y si es cierta ¿cuáles son las causas? ¿qué grado de responsabilidad tenemos los médicos? ¿y los pacientes? ¿y los poderes públicos que rigen el sistema?

Errar es humano III – ¿Comunicar el error?

Vamos a abordar otros puntos de controversia eterna: ¿Debemos revelar nuestros errores? Y si los revelamos ¿Cuánto contamos? ¿Cómo lo contamos? ¿Nos cubrirá el seguro si honestamente reconocemos que nos equivocamos y cometimos un error o se produjo un efecto adverso?

En general, se pueden definir dos bandos por la actitud tomada en este asunto:

1. El bando paternalista: ”los pacientes no están preparados para conocer toda la verdad y nosotros sabemos muy bien lo que necesitan”

2. El bando liberal: ”los individuos son libres y autónomos, y tienen el completo derecho de conocer todos y cada uno de los detalles de cada una de las actuaciones, correctas o incorrectas, que les afecten para así actuar en consecuencia”

Pues bien, vayamos a las fuentes. La literatura sobre comunicación de errores médicos proviene, en su mayoría, de los países anglosajones y confirma que, allí, los pacientes desean que se les comunique con total detalle la existencia de un error tan pronto como se identifique.

La información demandada por parte de los pacientes consiste en:
a. Un reconocimiento explícito de que ha ocurrido un error
b. Una explicación sobre en qué consistió el error
c. El motivo por el que se cometió el error
d. Un plan sobre cómo se pretende evitar que se vuelva a cometer dicho error
e. Una disculpa

En nuestro país, es interesante recordar un artículo del Prof. González Hermoso en Cirugía Española acerca de este problema, ya por el año 2001.

En Canadá, el Instituto Canadiense para la Seguridad del Paciente incluso ha creado una guía sobre la comunicación de efectos adversos a los medios de comunicación

Errar es humano II – Definir el error

El primer paso a dar, cuando se afronta la seguridad de los pacientes dentro del gran sistema de atención sanitaria, es definir claramente de lo que estamos hablando. Si no llegamos a un acuerdo sobre el objeto de debate sería mejor no seguir.

¿A qué nos referimos cuando hablamos de un error médico? A este respecto creo que sería conveniente basarnos en la clasificación adoptada por el Instituto Nacional de Medicina de los Estados Unidos que, esencialmente, refleja una realidad común a la que nos enfrentamos en todos los países occidentales.

Un error médico es aquella equivocación no intencionada en la correcta administración de cuidados médicos, independientemente de quién sea responsable de la misma. Podemos distinguir dos tipos de errores médicos:

1. El error de ejecución, esto es, el fallo en la realización completa de una acción tal como se había planeado previamente

2. El error de planificación, definido como la utilización de un plan equivocado para obtener un objetivo

Por otro lado, se define efecto adverso como una lesión causada por el manejo médico y no por la situación de base del paciente. Cuando el efecto adverso es consecuencia de un error se denomina “efecto adverso evitable”

A partir de estas definiciones, por supuesto incompletas, me gustaría que se iniciara el primer nivel de controversia para la correcta definición en nuestro entorno de lo que es un error médico.

Nihil set tam insigne, nec tam ad diurni atem memoriae stabile, quam id in quos aliquid ofenderis. Cicerón

Errar es humano I

Y yo me digo, si los pacientes no aceptan un error médico….será porque les hemos acostumbrado a pensar que nunca nos equivocamos. De nuevo, los responsables del mal social por el que se nos acusa de no obtener resultados, con o sin razón, no son primordialmente los agentes externos, sino nuestra incorrecta actuación para hacer llegar el mensaje: la incertidumbre y el error están intrínsecamente unidos al ejercicio médico. Pero también es intrínsecamente humano buscar soluciones, encontrar alternativas mejores y afrontar los retos.

El problema no es nuevo, pero se ha expuesto al “ojo público” y al debate en las tertulias cuando el Institute of Medicine de los Estados Unidos publicó que los “efectos adversos” (corrección política) y errores médicos son la octava causa de mortalidad en aquel país. ¿Escalofriante? No diría tanto, pero desde luego no podemos seguir escondiéndonos o no ofreciéndonos voluntariamente a nuestros conciudadanos para abordar el error médico e intentar buscar soluciones.

Por ello me propongo reflexionar (nuevo años después de lanzar esta primera serie en mi primer blog) y promover un debate a lo largo de las próximas entradas sobre las causas de los errores médicos, la implicación individual y grupal en su manejo, las medidas correctoras y preventivas que se pueden articular, así como la manera de colaborar con el resto de los que forma parte del sistema para evitar enfrentamiento y conseguir una sanidad más segura.

Quiero ser cirujano

«¡Yo sólo quiero ser cirujano! Me he visto todos los capítulos de Anatomía de Grey»

El otro día, mientras evaluábamos a los candidatos a internos del Servicio de Cirugía del Hospital Clínico, una alumna nos dijo eso.

Entonces me surgió una pregunta ¿Qué es ser cirujano?. ¿Qué hace que alguien quiera ser «cirujano»? ¿Es una especie de alteración de la personalidad que conduce al deseo de ayudar a los demás cortándoles en trocitos?

Otros dos estudiantes nos dijeron que se veían como cirujanos porque a ellos les gustaba hacer cosas con las manos.

¿Son las manos? ¿Es el cerebro? ¿Es la pasión por la adrenalina?. ¿Es todo eso? ¿o nada de lo anterior?