Si es difícil, es que lo estás haciendo mal
Llego al quirófano con el pijama verde.
Limpito. Y suave.
Una vestimenta que no hace al monje.
Reviso la historia y las pruebas de imagen.
Me presento de nuevo a la enferma, antes de comenzar el “checklist”.
“Doctor, haga todo lo que pueda. Tengo una niña y depende sólo de mi”
Eso ¿dónde lo coloco en el listado?
René Favaloro fue un gran cirujano cardiovascular. Una persona brillante, con gran capacidad de trabajo, que creyó que su capacidad profesional y su fama internacional le permitirían beneficiar a la sociedad argentina.
En un final a la altura del personaje, se suicidó disparándose en el corazón. Aquí está su carta de despedida al Presidente de la República.
Del Dr. René Favaloro/ julio 29-2000 – 14,30 horas
Si se lee mi carta de renuncia a la Cleveland Clinic, está claro que mi regreso a la Argentina (después de haber alcanzado un lugar destacado en la cirugía cardiovascular) se debió a mi eterno compromiso con mi patria. Nunca perdí mis raíces.. Volví para trabajar en docencia, investigación y asistencia médica. La primera etapa en el Sanatorio Güemes, demostró que inmediatamente organizamos la residencia en cardiología y cirugía cardiovascular, además de cursos de post grado a todos los niveles. Le dimos importancia también a la investigación clínica en donde participaron la mayoría de los miembros de nuestro grupo. En lo asistencial exigimos de entrada un número de camas para los indigentes. Así, cientos de pacientes fueron operados sin cargo alguno. La mayoría de nuestros pacientes provenían de las obras sociales. El sanatorio tenía contrato con las más importantes de aquel entonces.
La relación con el sanatorio fue muy clara: los honorarios, provinieran de donde provinieran, eran de nosotros; la internación, del sanatorio (sin duda la mayor tajada).
Nosotros con los honorarios pagamos las residencias y las secretarias y nuestras entradas se distribuían entre los médicos proporcionalmente.
Nunca permití que se tocara un solo peso de los que no nos correspondía.
A pesar de que los directores aseguraban que no había retornos, yo conocía que sí los había. De vez en cuando, a pedido de su director, saludaba a los sindicalistas de turno, que agradecían nuestro trabajo.
Este era nuestro único contacto.
A mediados de la década del 70, comenzamos a organizar la Fundación. Primero con la ayuda de la Sedra, creamos el departamento de investigación básica que tanta satisfacción nos ha dado y luego la construcción del Instituto de Cardiología y cirugía cardiovascular.
Cuando entró en funciones, redacté los 10 mandamientos que debían sostenerse a rajatabla, basados en el lineamiento ético que siempre me ha acompañado. La calidad de nuestro trabajo, basado en la tecnología incorporada más la tarea de los profesionales seleccionados hizo que no nos faltara trabajo, pero debimos luchar continuamente con la corrupción imperante en la medicina (parte de la tremenda corrupción que ha contaminado a nuestro país en todos los niveles sin límites de ninguna naturaleza). Nos hemos negado sistemáticamente a quebrar los lineamientos éticos, como consecuencia, jamás dimos un solo peso de retorno. Así, obras sociales de envergadura no mandaron ni mandan sus pacientes al Instituto.
¡Lo que tendría que narrar de las innumerables entrevistas con los sindicalistas de turno!
Manga de corruptos que viven a costa de los obreros y coimean fundamentalmente con el dinero de las obras sociales que corresponde a la atención médica.
Lo mismo ocurre con el PAMI. Esto lo pueden certificar los médicos de mi país que para sobrevivir deben aceptar participar del sistema implementado a lo largo y ancho de todo el país.
Valga un solo ejemplo: el PAMI tiene una vieja deuda con nosotros (creo desde el año 94 o 95) de 1.900.000 pesos; la hubiéramos cobrado en 48 horas si hubiéramos aceptado los retornos que se nos pedían (como es lógico no a mí directamente).
Si hubiéramos aceptado las condiciones imperantes por la corrupción del sistema (que se ha ido incrementando en estos últimos años) deberíamos tener 100 camas más. No daríamos abasto para atender toda la demanda.
El que quiera negar que todo esto es cierto que acepte que rija en la Argentina, el principio fundamental de la libre elección del médico, que terminaría con los acomodados de turno.
Lo mismo ocurre con los pacientes privados (incluyendo los de la medicina prepaga) el médico que envía a estos pacientes por el famoso ana-ana , sabe, espera, recibir una jugosa participación del cirujano.
Hace muchísimos años debo escuchar aquello de que Favaloro no opera más! ¿De dónde proviene este infundio?. Muy simple: el pacientes es estudiado. Conclusión, su cardiólogo le dice que debe ser operado. El paciente acepta y expresa sus deseos de que yo lo opere. ‘Pero cómo, usted no sabe que Favaloro no opera hace tiempo?’. ‘Yo le voy a recomendar un cirujano de real valor, no se preocupe’.
El cirujano ‘de real valor’ además de su capacidad profesional retornará al cardiólogo mandante un 50% de los honorarios!
Varios de esos pacientes han venido a mi consulta no obstante las ‘indicaciones’ de su cardiólogo. ‘¿Doctor, usted sigue operando?’ y una vez más debo explicar que sí, que lo sigo haciendo con el mismo entusiasmo y responsabilidad de siempre.
Muchos de estos cardiólogos, son de prestigio nacional e internacional.
Concurren a los Congresos del American College o de la American Heart y entonces sí, allí me brindan toda clase de felicitaciones y abrazos cada vez que debo exponer alguna ‘lecture’ de significación. Así ocurrió cuando la de Paul D. White lecture en Dallas, decenas de cardiólogos argentinos me abrazaron, algunos con lágrimas en los ojos.
Pero aquí, vuelven a insertarse en el ‘sistema’ y el dinero es lo que más les interesa.
La corrupción ha alcanzado niveles que nunca pensé presenciar. Instituciones de prestigio como el Instituto Cardiovascular Buenos Aires, con excelentes profesionales médicos, envían empleados bien entrenados que visitan a los médicos cardiólogos en sus consultorios. Allí les explican en detalles los mecanismos del retorno y los porcentajes que recibirán no solamente por la cirugía, los métodos de diagnóstico no invasivo (Holter eco, camara y etc, etc.) los cateterismos, las angioplastias, etc. etc., están incluidos.
No es la única institución. Médicos de la Fundación me han mostrado las hojas que les dejan con todo muy bien explicado. Llegado el caso, una vez el paciente operado, el mismo personal entrenado, visitará nuevamente al cardiólogo, explicará en detalle ‘la operación económica’ y entregará el sobre correspondiente!.
La situación actual de la Fundación es desesperante, millones de pesos a cobrar de tarea realizada, incluyendo pacientes de alto riesgo que no podemos rechazar. Es fácil decir ‘no hay camas disponibles’.
Nuestro juramento médico lo impide.
Estos pacientes demandan un alto costo raramente reconocido por las obras sociales. A ello se agregan deudas por todos lados, las que corresponden a la construcción y equipamiento del ICYCC, los proveedores, la DGI, los bancos, los médicos con atrasos de varios meses.. Todos nuestros proyectos tambalean y cada vez más todo se complica.
En Estados Unidos, las grandes instituciones médicas, pueden realizar su tarea asistencial, la docencia y la investigación por las donaciones que reciben.
Las cinco facultades médicas más trascendentes reciben más de 100 millones de dólares cada una! Aquí, ni soñando. Realicé gestiones en el BID que nos ayudó en la etapa inicial y luego publicitó en varias de sus publicaciones a nuestro instituto como uno de sus logros!. Envié cuatro cartas a Enrique Iglesias, solicitando ayuda (¡tiran tanto dinero por la borda en esta Latinoamérica!) todavía estoy esperando alguna respuesta. Maneja miles de millones de dólares, pero para una institución que ha entrenado centenares de médicos desparramados por nuestro país y toda Latinoamérica, no hay respuesta.
¿Cómo se mide el valor social de nuestra tarea docente?
Es indudable que ser honesto, en esta sociedad corrupta tiene su precio. A la corta o a la larga te lo hacen pagar.
La mayoría del tiempo me siento solo. En aquella carta de renuncia a la C. Clinic , le decía al Dr. Effen que sabía de antemano que iba a tener que luchar y le recordaba que Don Quijote era español!
Sin duda la lucha ha sido muy desigual.
El proyecto de la Fundación tambalea y empieza a resquebrajarse.
Hemos tenido varias reuniones, mis colaboradores más cercanos, algunos de ellos compañeros de lucha desde nuestro recordado Colegio Nacional de La Plata, me aconsejan que para salvar a la Fundación debemos incorporarnos al ´sistema’.
Sí al retorno, sí al ana-ana.
‘Pondremos gente a organizar todo’. Hay ‘especialistas’ que saben como hacerlo. ‘Debes dar un paso al costado. Aclararemos que vos no sabes nada, que no estás enterado’. ‘Debes comprenderlo si querés salvar a la Fundación’.
¡Quién va a creer que yo no estoy enterado!
En este momento y a esta edad terminar con los principios éticos que recibí de mis padres, mis maestros y profesores me resulta extremadamente difícil. No puedo cambiar, prefiero desaparecer.
Joaquín V. González, escribió la lección de optimismo que se nos entregaba al recibirnos: ‘a mí no me ha derrotado nadie’.
Yo no puedo decir lo mismo. A mí me ha derrotado esta sociedad corrupta que todo lo controla. Estoy cansado de recibir homenajes y elogios al nivel internacional. Hace pocos días fui incluido en el grupo selecto de las leyendas del milenio en cirugía cardiovascular.
El año pasado debí participar en varios países desde Suecia a la India escuchando siempre lo mismo.
‘¡La leyenda, la leyenda!’
Quizá el pecado capital que he cometido, aquí en mi país, fue expresar siempre en voz alta mis sentimientos, mis críticas, insisto, en esta sociedad del privilegio, donde unos pocos gozan hasta el hartazgo, mientras la mayoría vive en la miseria y la desesperación. Todo esto no se perdona, por el contrario se castiga.
Me consuela el haber atendido a mis pacientes sin distinción de ninguna naturaleza. Mis colaboradores saben de mi inclinación por los pobres, que viene de mis lejanos años en Jacinto Arauz.
Estoy cansado de luchar y luchar, galopando contra el viento como decía Don Ata.
No puedo cambiar.
No ha sido una decisión fácil pero sí meditada.
No se hable de debilidad o valentía.
El cirujano vive con la muerte, es su compañera inseparable, con ella me voy de la mano.
Sólo espero no se haga de este acto una comedia. Al periodismo le pido que tenga un poco de piedad.
Estoy tranquilo. Alguna vez en un acto académico en USA se me presentó como a un hombre bueno que sigue siendo un médico rural. Perdónenme, pero creo, es cierto. Espero que me recuerden así.
En estos días he mandado cartas desesperadas a entidades nacionales, provinciales, empresarios, sin recibir respuesta.
En la Fundación ha comenzado a actuar un comité de crisis con asesoramiento externo. Ayer empezaron a producirse las primeras cesantías. Algunos, pocos, han sido colaboradores fieles y dedicados. El lunes no podría dar la cara.
A mi familia en particular a mis queridos sobrinos, a mis colaboradores, a mis amigos, recuerden que llegué a los 77 años. No aflojen, tienen la obligación de seguir luchando por lo menos hasta alcanzar la misma edad, que no es poco.
Una vez más reitero la obligación de cremarme inmediatamente sin perder tiempo y tirar mis cenizas en los montes cercanos a Jacinto Arauz, allá en La Pampa.
Queda terminantemente prohibido realizar ceremonias religiosas o civiles.
Un abrazo a todos
René Favaloro
No es fácil hacer entender a las personas que están en el quirófano lo que me molesta el sonido de un teléfono. O el de los mensajes que llegan a los smartphones.
Las distracciones electrónicas pueden llegar a convertirse en un problema de seguridad para el paciente. Por eso me surgen las siguientes preguntas:
¿Debe prohibirse introducir smartphones en el quirófano?
¿A todo el mundo?
¿Está justificado que todo el personal del quirófano entre con el teléfono en el bolsillo?
¿Encendido?
¿Que lo saque para mirar?
¿Que conteste un mensaje?
¿Que conteste una llamada?
Pero la frase continúa: …”but passion and deception slice straight through the heart”.
Me he permitido manipular el siempre impactante slogan de una serie televisiva de Ryan Murphy – Nip/Tuck – para reflejar lo que la Cirugía supone para algunos, ¿o para todos?, de los que nos dedicamos profesionalmente a su ejercicio.
Efectivamente, la Cirugía es una obsesión con un filo muy fino. Y doble. Marca a todo el que se acerca, para bien o para mal. Después nadie sigue siendo el mismo.
Hace algunos años, durante un fin de semana, leí un par de artículos muy interesantes en EP[S], uno de ellos sobre los impostores de la Ciencia y otro sobre los Cirujanos Españoles – quizás alguna mente ”torturada” pueda ver cierta intención maquiavélica en el orden.. ”Your secret is safe with me”-.
De los muchos asuntos que Milagros Pérez Oliva aborda en su artículo, el que me más me interesa últimamente es el de las cirujanas. Será porque trabajo y colaboro con muchas en mi centro, y de vez en cuando he oído cosas con las que no estoy de acuerdo, en absoluto.
¿Son las cirujanos mujeres diferentes a los cirujanos hombres? Me han formulado muchas veces esa pregunta. En algunas ocasiones me ha parecido creer que la cuestión llevaba implícita una afirmación ulterior: “y mejores”. Para mí la respuesta está clara. La verán en la formulación de la pregunta. El sexo es sólo un adjetivo al sustantivo “cirujano”. Por supuesto que el sexo influye en la elección de la especialidad, eso dicen algunos datos (Monleon Moscardó PJ y cols. Acta Esp Psiquiatr 2003; 31:24-30). Pero una vez elegida, todos experimentamos el mismo doble filo.
Primero, en la elección de la especialidad. Se supone que los hombres preferimos la profesión porque estamos “programados o entrenados” para sacrificar nuestras responsabilidades familiares, de pareja, etc, tal como precisa una profesión como ésta. Pues bien, Rosanne Spector del Stanford University Medical Center entrevistó a estudiantes norteamericanos sobre sus elecciones de especialidad. El “sacrificio” era un requisitio aceptable para todos los que deseaban elegir una especialidad quirúrgica. Incluso UNA estudiante llegó a decir “Hay cámaras de vídeo para ver a tus hijos [crecer]” (www.medicalnewstoday.com)
¿Y durante el entrenamiento como residentes? Esto si que es interesante. McGreevy y Wiebe del Departamento de Cirugía y de Psicología de la Universidad de Utah en Salt Lake City (Am J Surg 2002; 184:121-125) encontraron que hay más diferencias en los rasgos de personalidad entre las residentes y las mujeres de la población general que entre los residentes y los hombres de la población general. De hecho, y lo escribo literalmente para que no haya dudas sobre la traducción “The striking finding in this study is the fact that male and female surgical residents differ from the general population in the same traits in the same direction.”
Por último, existe una cierta presunción sobre la diferente influencia de la vida privada en la satisfacción profesional de cirujanas y cirujanos. ¿Verdad o mito?….Si a las mujeres se les pregunta por su satisfacción profesional, olvídense, los asuntos privados no son un problema prioritario. La satisfacción profesional de las cirujanas en Austria, por ejemplo, depende de la organización del departamento, de su volumen de casos y de tener que estar de baja maternal (Arch Surg 2004;139:1208-1214).
Ahora espero que comience el debate. Les aseguro que lo estoy deseando
Parece que al evaluar los resultados de calidad y seguridad de los hospitales de California el de Los Angeles County – USC sale mal parado, porque tiene la mayor tasa de compresas olvidados en los pacientes. Parece explicable. Su frecuencia de cirugía de emergencia por trauma grave es de las mayores de Estados Unidos.
En cualquier caso, todo cirujano ha tenido que enfrentarse a una hemorragia. Esta es mi clasificación de la hemorragia intraoperatoria, que básicamente divido en cuatro grandes grupos:
Grado I: Quién me mandaría operar a este paciente
Grado II: Quién me mandaría venir hoy
Grado III: Quién me mandaría hacerme cirujano
Grado IV: Quién me mandaría nacer
Esta clasificación fue modificada durante una conferencia en la Universidad Nueva Granada, en Bogotá, en lo que vendremos a llamar Clasificación Modificada de la Hemorragia Intraoperatoria, o clasificación de Bogotá, para contemplar un quinto grado:
Grado V: Qué pena no haberme muerte chiquito.
Mi tesis doctoral fue, si no me ciega la pasión, la primera sobre cirugía laparoscópica en España. Y, probablemente, de las primeras en el mundo. La defendí en Octubre de 1992 y me dijeron que muy bien, pero que eso de la laparoscopia era crear un problema donde ya había una solución.
Sin embargo, el abordaje laparoscópico fue extendiéndose, como corresponde a una verdadera innovación disruptiva. Tanto, que las dos publicaciones en las que participo y que tienen mayor número de citas según Google Scholar pertenecen a este campo.
La primera fue publicada en 2006 en el British Journal of Surgery. No puedo negar que, además, me siento orgulloso al ser actualmente miembro del comité editorial de la revista quirúrgica europea de mayor prestigio. Algún día contaré los detalles sobre la génesis de este artículo. Pero para darles una pista, fue la respuesta a una denuncia de un colega por llevar a cabo cirugía laparoscópica colorrectal.
La segunda publicación la escribí siendo residente. Era la respuesta a la pregunta ¿cómo es mejor hacer el neumoperitoneo, con técnica abierta o cerrada? Y fue publicada en el World Journal of Surgery
Esta segunda publicación me produce especial orgullo, pues se incluyó en la guía del CDC de 1999 sobre infección de sitio quirúrgico.
Investigar adquiere su máximo sentido cuando sus resultados tienen impacto social. Y en este caso, creo haber cumplido mi cometido.
Siendo yo, el Dr. Klint, de origen austriaco, no puedo ser ajeno a la belleza de la capital del Imperio Austro-Húngaro: Viena.
Y en esa belleza, durante el siglo XIX, crecieron los genios de la música y de la medicina. Dos de ellos fueron especialmente brillantes en sus respectivos campos, la cirugía y la música, Billroth y Brahms. Y el amor y la amistad fue con ellos durante treinta años.
Cuentan que Billroth, el magnífico cirujano, y Brahms, el genial compositor, se encontraron por primera vez en Noviembre de 1865 en el Zurich Music Hall. Brahms tocó una de sus composiciones y Billroth se sintió tan impresionado que organizó una fiesta privada al día siguiente, con una orquesta, para poder disfrutar de nuevo del músico. Billroth tenía 36 años, Brahms, 32.
Billroth se convirtió en un experto en el piano, el violín y la viola. Según aumentaba el peso de la clínica sobre él, buscaba alivio y lo encontraba en su amistad con Brahms. Sus discusiones, correspondencia y veladas musicales aliviaban las presiones profesionales y le ayudaban a conseguir el triunfo.
Pero después de una intensa amistad, exclusiva y excluyente de aquellos que no fueran “aristócratas artísticos”, en 1887 empezó el deterioro de la relación.
Creció el resentimiento entre ambos en la misma medida que la afición de Brahms por el vino. Este no perdonó las duras palabras del cirujano, comparándole con otros poco educados músicos germanos. Siguieron escribiéndose, pero sin la intensidad de antaño.
Billroth murió en enero de 1894 y Brahms dijo de él: “Billroth tenía todas las cualidades, grandes y pequeñas, para asegurarse la popularidad. Me gustaría que hubiérais sido testigos de lo que significa ser amado en Viena. Pocos muestran su corazón tan abiertamente. Nadie muestra su amor tan abiertamente como aquí”.
La ictericia fue haciéndose más evidente en Brahms, por su galopante disfunción hepática. Murió el 3 de Abril de 1897, justo después de beberse un vaso de vino, como Goethe y Beethoven.
No es infrecuente escuchar conversaciones sobre el ego de los cirujanos. Parece que es una característica que ha saltado más allá de los límites del sector sanitario.
Incluso hay quien ha utilizado popular y cinematográficamente el «complejo de dios«, reflejado en el personaje que Alec Balwin encarnaba en la película Malice.
En algún caso he llegado a comentar que los cirujanos somos «psicópatas sublimados», para los que se ha encontrado una misión social. Porque estaremos de acuerdo en que se necesita algo especial, mucho más que el mero entrenamiento, para decidir en la juventud que quieres sacrificar tu vida en horas de estudio, noches de insomnio y fines de semana de práctica para «cortar» a tus congéneres en pequeños trozos con la promesa futura de que mejorarás su vida.
Pero no es justo. Primero porque los cirujanos no somos los únicos que tenemos un ego desmesurado. Y segundo, muchos de nosotros, la mayoría, somos capaces de elaborar y superar la enorme carga que nuestra profesión nos trae.
Aún así, nuestros comportamientos son complejos y han dado origen a numerosos reflexiones académicas sobre nuestra necesidad de control, certidumbre y la tendencia a la «paranoia».
Al final, pese a nuestro ego, un estudio de 2011 entre cirujanos norteamericanos encontró que 1 de cada 16 cirujanos encuestados había tenido ideaciones suicidas en el año previo.
Llegamos a un punto clave si hablamos del núcleo de la práctica médica y de la asistencia sanitaria, EL PACIENTE.
A veces me sorprende la forma en que ciertas organizaciones se refieren a los médicos, globalmente, como si no fueramos humanos, como si fueramos seres inmunes al dolor, al sufrimiento, a la enfermedad, o a los mismos errores que creen que se cometieron con ellos.
Cuando los médicos dejamos de estar en el “lado ganador”, cuando enfermamos, nos resulta más fácil ver donde se producen los errores en la atención y las razones para los mismos. ¿Por qué, en esos momentos, tenemos menos miedo? Porque sentimos confianza en nuestra capacidad para identificar las confusiones y, dada nuestra facilidad para ser escuchados, hacer que el error se corrija antes de que se produzca el accidente. Pues saquemos enseñanzas de ello.
Lo que quiero decir es que médicos y pacientes debemos retomar lo que tanto hemos dicho que es la esencia de la Medicina y que parece que tan poco practicamos: la comunicación médico-paciente. Los médicos debemos recordar que los pacientes no saben tanto de Medicina como nosotros, pero que la mayoría de las veces tienen razón sobre qué les pasa. Debemos aceptar su opinión y su punto de vista sobre la forma en que se les atiende e intentar corregir los errores que se puedan identificar por ellos mismos o por sus familiares.
Por otra parte, los pacientes y sus familiares deberían sentir que la comunicación con sus médicos es sincera y fluida. No somos sus enemigos. Al revés, ellos y nosotros debemos formar un equipo, sustentado por la confianza mútua, con el fin de solucionar los problemas. Las actitudes defensivas, desconfiadas y obstruccionistas por su parte deberían estar fuera de lugar.
¿Es cierta esa sensación de muchos profesionales sobre la creciente desconfianza de los pacientes en los médicos del sistema sanitario? Y si es cierta ¿cuáles son las causas? ¿qué grado de responsabilidad tenemos los médicos? ¿y los pacientes? ¿y los poderes públicos que rigen el sistema?
Vamos a abordar otros puntos de controversia eterna: ¿Debemos revelar nuestros errores? Y si los revelamos ¿Cuánto contamos? ¿Cómo lo contamos? ¿Nos cubrirá el seguro si honestamente reconocemos que nos equivocamos y cometimos un error o se produjo un efecto adverso?
En general, se pueden definir dos bandos por la actitud tomada en este asunto:
1. El bando paternalista: ”los pacientes no están preparados para conocer toda la verdad y nosotros sabemos muy bien lo que necesitan”
2. El bando liberal: ”los individuos son libres y autónomos, y tienen el completo derecho de conocer todos y cada uno de los detalles de cada una de las actuaciones, correctas o incorrectas, que les afecten para así actuar en consecuencia”
Pues bien, vayamos a las fuentes. La literatura sobre comunicación de errores médicos proviene, en su mayoría, de los países anglosajones y confirma que, allí, los pacientes desean que se les comunique con total detalle la existencia de un error tan pronto como se identifique.
La información demandada por parte de los pacientes consiste en:
a. Un reconocimiento explícito de que ha ocurrido un error
b. Una explicación sobre en qué consistió el error
c. El motivo por el que se cometió el error
d. Un plan sobre cómo se pretende evitar que se vuelva a cometer dicho error
e. Una disculpa
En nuestro país, es interesante recordar un artículo del Prof. González Hermoso en Cirugía Española acerca de este problema, ya por el año 2001.
En Canadá, el Instituto Canadiense para la Seguridad del Paciente incluso ha creado una guía sobre la comunicación de efectos adversos a los medios de comunicación