Al amigo a quien no pude ayudar

Escrito en Diciembre de 2005

Otra vez me está pasando.

Sabes a lo que me refiero, eso que se me pone aquí, en el pecho, y que no, que no es un infarto.

Cuando me pasa, tú, que nos dejaste, y yo, que sigo aquí, sabemos por lo que es.

Otra vez, que todas las armas no sirven para nada. Y como aquel día en la habitación del Clínico, sólo nos quedan las palabras.

Recuerdo nuestra charla sobre el cielo que se ve desde el Pabellón Oncológico. Desde esas habitaciones el cielo de la sierra de Madrid es el horizonte del fracaso o de la liberación. Según se mire.

¿Recuerdas con que pasión hablamos del desierto? ¿Cuánto estuvimos? ¿Dos, tres horas? Hablamos de lo impresionante del cielo nocturno sobre el Sahara. Pero ni tú ni yo habíamos estado nunca allí. Y los dos sabíamos que nos estábamos engañando.

Luego cerraste los ojos y ya no volvimos a dirigirnos nunca más la palabra.

Pues siento esa angustia otra vez.

Dañados

Escrito en Mayo de 2006

En los dos últimos meses he tenido que intervenir en dos casos de intento de suicidio. Es una situación recurrente en la primavera. Eran dos seres humanos muy distintos en edad y situación, una en plena adolescencia y el otro en la madurez. Ambos decidieron – quizás sólo ellos sepan el motivo – saltar al vacio para solucionar sus problemas.

Tuvimos que arreglar sus cuerpos dañados, el tórax, el abdomen y múltiples órganos contundidos por el impacto contra el suelo. Con el esfuerzo de todo el equipo, conseguimos que los dos salieran adelante.

“¿Qué les digo yo ahora?” sueles preguntarte mientras te quitas los guantes y sales a hablar con la familia. Están desolados, angustiados, tristes. Les cuentas que todo ha salido bien y que, con un poco de suerte, pronto tendrán a sus hijos en casa. Pero da igual que los hijos sean jóvenes o mayores. En ambos casos intentas superar la idea de que esa gente, en un instante, ha pasado de una vida normal a cargar para siempre con una pena infinita. “¿En qué nos confundimos?”

Podemos arreglar esos cuerpos dañados y pretender que esas figuras que parecían en buena condición, pero que vistas de cerca contenían grandes grietas internas, vuelvan otra vez a la normalidad. Pero mi duda más grande cuando dejo a la familia y me quedo solo es: ¿Quién arreglará sus heridas invisibles?, ¿Cómo curaré yo las que me produce a mí todo esto?

Macarito

Vino la enfermera corriendo para avisarle de que había un niño “baleado” que acababa de llegar al consultorio. “Mierda” pensó. Lo último que le faltaba, tal como estaba la consulta, era tener que atender a un pequeño desangrándose. No era un problema de inexperiencia, porque afortunadamente el hospital de DF había tenido una sobredosis de adolescentes acribillados. Es que en este pequeño consultorio con una sala de hospitalización con 3 camas, donde además tenía que llevar a cabo los procedimientos quirúrgicos con la única ayuda de una enfermera, iba a ser imposible sacarle adelante.

“Bueno, vamos a ver qué es eso”

En la sala de espera no había ninguna camilla ni ningunos padres sujetando en brazos una criatura. Sólo vio a una mujer mayor y a un chaval de unos 10 años sentados tranquilamente, como esperando su turno.

– ¿Dónde está el niño baleado?- le preguntó a la enfermera mientras se encogía de hombros.
– Ese es, doc. Es Macario – le contestó apuntando con el dedo al crío tarahumara de ojos brillantes, sentado en la sala.

Los ancestros de Macario estaban emparentados con los apaches norteamericanos y su grupo habitaba en la región suroeste de Chihuahua, donde se organizaban en pequeños núcleos familiares. A los 14 años eran ya considerados adultos y celebraban fiestas tribales, de carácter cuasi-orgiastico, donde no era inusual el gran consumo de alcohol y las borracheras patológicas.

Cuando se acercó al niño, percibió un fino temblor que se extendía por todo su cuerpo, y le llamaron la atención unos ojos aún más brillantes de lo que había notado a distancia. Se inclinó levemente hacia adelante y le preguntó:

– ¿Qué te pasa? ¿Te duele algo?

El niño tarahumara no abrió la boca, sólo fijó su mirada en la cara del médico mestizo, vestido con una chaquetilla blanca, que se dirigía a él con unas palabras que no entendía. Fue la señora sentada a su lado la que se levantó y comenzó a hablar.

– Es mi sobrino, Macario, el hijo de mi hermana. Lleva varios días enfermo, con mucha temperatura y malos sueños. Debe ser grave doctor, porque ya no quiere jugar, con lo que a él le gusta. Y ni come. Pero perdónele doctor, es que Macarito casi no sabe hablar español. LLeva toda su vida en la montaña y trabajando sin ir a la escuela.

Volvió su cabeza de nuevo hacia el niño, revisó rápidamente con la mirada el pequeño cuerpo, y aún así no consiguió ver ninguna señal de una herida de bala ni en la piel al descubierto ni en sus ropas. No había sangre, no había restos de pólvora. Nada. Le pareció muy extraño, porque repasando mentalmente las palabras de la enfermera varias veces no tenía la menor duda de haber escuchado que había “un niño baleado”. Y eso significaba lo que significaba, y no otra cosa.

– ¿Qué le pasó al pequeño? ¿Me lo puede explicar él? O usted misma señora.
– Bueno doctor, me lo llevé de su casa a la mía hace diez días. Al principio Macario estaba bien, me ayudaba a subir la madera a los carros, se encargaba de limpiar el corral donde tenemos los animales. Y jugaba mucho con otros niños. Pero desde hace cinco días no se encuentra bien y ha ido empeorando – dijo la mujer.
– ¿Y no le pasó nada antes? ¿No se hizo daño o tuvo algún accidente? La enfermera me contó que le habían disparado.
– No, doctor. Fue un accidente, nada más. Pero ocurrió antes de venir a mi casa, así que no sé, no le puedo explicar, doctor.

Como no esperaba obtener más información de la tía de Macario, cogió de la mano al niño y le hizo un gesto para que le acompañara a otro cuarto. Una vez allí, la enfermera se encargó de tumbarle en una camilla, le quitó la ropa y le cubrió con una sábana en un intento inútil por evitarle la tiritona.

Acostumbrado a las evaluaciones urgentes en DF, el médico no tardó en repasar el pequeño cuerpo e identificar un orificio proyectil en la pared torácica de la axila derecha y otro orificio, más pequeño que el anterior, en la espalda, muy próximo a la escápula derecha. Sin duda, le habían disparado por la espalda. Parecía increíble que la trayectoria no hubiera dañado nada vital. El pequeño tarahumara no había visto a quien le disparó o se iba alejando.

No había signos de infección en los orificios, ni celulitis ni exudado, pero con sólo ponerle la mano encima se notaba que el crío estaba muy febril. El termómetro de mercurio, que la enfermera le había colocado previamente en la boca, confirmó la sensación con una lectura de 39ºC.

Macario no se quejaba. No decía nada, no abría la boca, no emitía el menor sonido de queja. No tenía nada que ver con lo que se podía esperar de un niño enfermo. Ni siquiera una lágrima cuando el médico aplicó desinfectante a las heridas e intentó sondar la trayectoria aún sin un poco de anestesia local.

Después de revisar la herida, sacó el estetoscopio que llevaba en el bolsillo derecho de la bata y lo aplicó a cada hemitórax del niño. En el derecho, en el mismo lado en el que había recibido el tiro, casi no se escuchaba el soplido del aire en el vértice, y sí un roce que aumentaba de intensidad con la espiración en la base. “Un hemotórax” pensó; y sin perder tiempo abandonó el cuarto, se dirigió la sala de rayos que había en el consultorio y de allí salió con un aparato portátil de rayos X.

Le llevó veinte minutos tener la placa revelada y con ello la certeza de que aquel hemotórax, seguramente producido por la lesión de un vaso de la pared costal, se había sobreinfectado y ahora Macario tenía un empiema. Casi sin pensarlo, preparó todo el equipo, sentó al crío en el borde de la cama y, con la destreza adquirida en las salas de Urgencias, realizó una pequeña incisión cutánea sobre el borde superior de la costilla inferior en el quinto espacio intercostal, a nivel de la línea axilar posterior.

La pinza de Crile fue dislacerando las fibras musculares de los músculos intercostales. El médico sabía que aquello era muy doloroso, tanto que algunos pacientes adultos gritaban y sufrían serias crisis vasovagales. Pero Macario permanecía sentado, sin inmutarse, únicamente agitado por el temblor que le causaba la fiebre. Al perforar finalmente la pleura, un liquido cremoso de color asalmonado empezó a brotar por la herida, lo que indicó el momento de introducir un tubo de toracostomía de 20F, que el médico fijó a la piel del niño con dos puntos de seda del 2 con aguja recta.

Macario quedó ingresado en la sala. El drenaje y los antibióticos fueron haciendo su efecto y día tras día fue mejorando, con menos fiebre y más apetito. Las palabras volvieron a su boca y pasaba horas jugando con la enfermera, que durante años de trabajo en la zona había aprendido lo suficiente de la lengua tarahumara. Sólo le visitaba su tía. Nadie más de su familia pasó por allí. Pero lo más sorprendente para el médico es que Macario ni lloró ni se quejó nunca.

Cuando el niño estaba casi listo para abandonar el consultorio, el médico decidió que tenía que saber lo que le había pasado y le pidió a la enfermera que le preguntara a Macario. El niño no dudó en explicar quién le había disparado.

El médico no pudo evitar la rabia. Aunque no estaba allí para juzgar a nadie, cuando la tía vino a recoger a Macario para el alta, se encaró con ella.

– ¡Me lo debía haber dicho! ¡Tenía que haberme dicho que fueron sus padres quienes les dispararon!
– Lo siento doctor. No me atreví por miedo a que usted nos denunciara. Se emborracharon todos, su papa, su mamá, la amante de su papá y un amigo. Para divertirse sacaron un rifle del 22 que tienen en casa y le dijeron a Macario que corriera. El obedeció y echó a correr entre los árboles. Le prometo doctor que yo no sabía nada. Le disparon varias veces hasta que, de repente, Macarito cayó. Yo misma le recogí del suelo, vi que tenía una herida junto al brazito derecho, lo cogí y cargué con él hasta mi casa. Pensé que se recuperaría sólo, pero cuando empezó a tener fiebre me asusté y le traje aquí.
– ¿Por qué lo permitió?
– Yo no estaba doctor. Vivo cerca de su casa pero no me gustan sus fiestas. Sólo salí a mirar cuando empecé a escuchar los disparos y fue entonces cuando vi a Macarito correr y caer al suelo tras un disparo – Y continuó casi entre sollozos – Pero le pido por favor que no nos denuncie. Si detienen a sus padres, él y sus hermanitos pequeños no tendrán quien les cuide y será peor para ellos.

Desde la puerta de la consulta se quedó mirando como los dos, la tía y el niño, se alejaban caminando de la mano. Macario había recuperado la salud física rápidamente y andaba tieso, como si no le hubiera pasado nada. Pero el médico no podía evitar preguntarse qué sentiría el niño al encontrarse de nuevo con sus padres y cómo sería su vida después de aquello.

Tecnología y naturaleza humana

Es muy descriptivo. «“Technology changes all the time, human nature hardly ever.”

Esta frase figura en el libro «The Net Delusion» (El engaño de la red) escrito por Evgeny Morozov.

Y está en nuestra naturaleza pensar que nuestras creaciones son «buenas» o «malas», que con ellas podremos conseguir una solución definitiva a todos nuestros problemas. Soluciones de calidad total para la política, la sanidad, el hambre, el placer, el amor, la muerte…

WRONGGGGGG!

No existe ningún camino que termine en la satisfacción total, absoluta y perfecta de todos nuestros deseos y necesidades.

Si buscan eso, vuélvanse hacia la Fe. Sólo el Cielo nos promote la satisfacción infinita en tiempo y forma. Pero para ello, primero tienen que morirse.

Piensa en Laura

life Nos conocimos hace ya años, cuando ella acababa de sobrepasar la veintena. Una cría, pensé la primera vez que la ví. La enviaba a mi consulta otro colega. La habían intervenido de algo aparentemente normal y resultó ser un tumor enorme que se extendía más allá de su sitio de origen.

Así que la intervine por segunda vez. Le quité parte del intestino. Y el útero y los ovarios. Así se las gastan los cirujanos oncológicos. Se llevan por delante todo lo que pillan. Laura se recuperó, se sometió a tratamientos muy intensos de quimioterapia, pero seguía viniendo a consulta cada 6 meses. Hasta que empezó a tener nuevos síntomas y hubo que decidir una nueva intervención. Esta vez hubo que quitar un implante tumoral de otra zona de su cavidad abdominal.

De nuevo Laura soportó el tratamiento, pero volvió a crecer el tumor y tuvo que aceptar una tercera intervención para intentar extirparlo. Y le quité el recto en la que no sería la última operación.

Llevamos entrando y saliendo juntos de quirófano 8 años, con una enfermedad que en otros tiempos hubiera acabado con ella en 6 meses. Ella lucha, nosotros también.

Les hablo de Laura porque la otra noche tuve que ir a Urgencias por un asunto familiar y allí estaba ella, tumbada en una camilla. A mí era difícil reconocerme, no llevaba nada identificativo. Intencionadamente. Pero Laura, al verme entrar en la sala, esbozó una sonrisa. Me dirigí a ella y me contó lo que le pasaba. No parecía nada grave, pensé.

Es una manera de aliviar la tristeza. Laura no ha llegado a los treinta todavía y sigue viviendo pendiente de nosotros, los médicos. Su vida ocurre alrededor del hospital.”

“Pienso en Laura y rio. No lloro. Sé que a ella lo prefiere así..”

El amor

El tráfico no es intenso. Es una mañana calurosa en Madrid. Lo normal para estas fechas.

Ellos llevan pantalones por debajo de las rodillas. Bombachos. Con cuerdas o hebillas que los fruncen sobre sus pantorrillas. Las camisetas son dos tallas más pequeñas de lo adecuado. No son italianos, sin embargo. Chanclas. Los bolsitos cuelgan sobre sus caderas derechas, cruzados, desde sus hombros izquierdos. Ellas casi sin ropa, con vestidos cortos y translucidos.

Lo que no se intuye simplemente se ve. La tentación y la carne ya no son directamente proporcionales. A más carne, menos tentación. La pasión ya no vive aquí.

Menos para este hombre que trabaja bajo el sol. Su piel está curtida. No se ha afeitado. Una coleta le recoge el pelo sobre la nuca. Una cola de caballo. Lleva un pantalón de lona con un sueter de colores fosforescentes encima. Sujeta con su mano derecha una manguera, que expulsa por su extremo un fuerte chorro de agua. Al contacto con su dedo pulgar, el chorro se abre en un abanico disperso que riega el césped.

Pasa una mujer transparentándose entera bajo un vaporoso vestido blanco. Prietas las filas. Cautivo y desarmado el enemigo, ha alcanzado su mirada el objetivo. Entonces su cuerpo gira paso a paso, llevando en su mano derecha la manguera. La necesidad de mantener la visión descompesa su línea de equilibrio y el chorro, que antes empapaba el suelo, se desplaza, elevándose en altura hasta caer desde el cenit, y mojarle. Y a las dos mujeres, que distraídas, pasean al lado del jardinero.

Una va sentada en una silla de ruedas, que es empujada por la otra. Las dos han cruzado juntas una vida multicapas. Verticales y horizontales. De la mano. Por debajo y por encima de la mesa. Han viajado mucho, las dos de pie, hasta llegar a empaparse con este chorro refrescante de pasión matinal de un jardinero madrileño.

Ser educado en el quirófano

Es famoso el dicho de un cirujano norteamericano que trabajaba en el Children’s de Boston:”Si es difícil, es que lo estás haciendo mal”. El lo tenía grabado en quirófano. Algunos siempre piensan que la culpa es de otros y se convierten en malas bestias.

Energúmenos en el quirófano quedan. No muchos, pero quedan. Tipos insoportables (predominantemente hombres, pero no exclusivamente hombres). He de decir que nunca tuve que sufrir a ninguno durante mi etapa de entrenamiento. Mis maestros en el Servicio de Cirugía 1 del Hospital Clínico siempre fueron impecables. Sin embargo, siendo ya cirujano alguna vez he tenido que quitarme los guantes e irme del quirófano. Más que nada porque no soporto a las “divas” que gritan, que insultan a la enfermera, a los ayudantes y a todo bicho viviente que pasa por el quirófano, con tal de no reconocer que lo que les pasa es que tienen MIEDO. Miedo a su propia inseguridad.

Pues bien, “la cortesia del cirujano en el quirófano beneficia al paciente y reduce coste”

Newswise — LOS ANGELES – July 18, 2011 — A surgeon’s behavior in the operating room affects patient outcomes, healthcare costs, medical errors and patient- and staff-satisfaction, says a commentary in the July issue of Archives of Surgery.

In an increasingly rude society where it is rare for a stranger to give up a bus seat to a senior citizen and expletives have become all-too common in daily conversation, the lack of civility has degraded all aspects of life, even the surgical suite, says the article’s primary author, Andrew S. Klein, MD, MBA, a prominent liver surgeon and the director of the Cedars-Sinai Comprehensive Transplant Center.

“Often, surgeons get hired on the basis of their knowledge, training and technical accomplishments,” says Klein, the Esther and Mark Schulman Chair in Surgery and Transplantation Medicine. “But operating rooms are social environments where everyone must work together for the patients’ benefit. When a surgeon, who is in the position of power, is rude and belittlies the rest of the staff, it affects everything.”

Klein and co-author Pier M. Forni, PhD, cite numerous studies to demonstrate the links between rudeness in healthcare and how it affects patient care:

• A study of 300 operations in which surgeons were ranked for their behavior shows a correlation between civility in the operating room and fewer post-operative deaths and complications.
• Because co-workers tend to want to avoid a doctor who belittles them, 75 percent of hospital pharmacists and nurses say they try to avoid difficult physicians, even if they have a question about the doctors’ medication orders.
• Hospitals with high nursing turnover generally have increased medical errors and poorer clinical outcomes. Klein and Forni suggest high turnover should be expected when a one survey reports more than two-thirds of nurses assert that physicians verbally abuse them at least once every three months.

During operations, surgeons cannot seek consensus on whether to employ staples or sutures. But it is bad medicine for them, for example, to berate a technician for wrongly handing them a clip if they, instead, have asked for a clamp, says Klein. Further, he states, once surgeons leave the operating room, they must understand the importance of relinquishing authority. By empowering others to lead, surgeons gain immeasurable respect among peers and subordinates; they create a culture of loyalty that surpasses what can be achieved via the strict, top-down management style that can be the typical persona of surgeons, Klein says.

Forni, founder of the Johns Hopkins Civility Project at Johns Hopkins University in Baltimore, says two elements conspire to promote incivility – stress and anonymity. While surgery, by nature, is a stressful discipline, if surgeons took the time to know their co-workers better, it would help establish a positive workplace culture, he says. That, he adds, translates into better patient care and outcomes, as well as higher job satisfaction for colleagues.

When people, especially team leaders, act rudely, Fomi says, “the stress response is activated, blood pressure increases and the body’s immune system is weakened, Studies show that incivility in the surgical workplace is associated with increased staff sick days and decreased nursing retention, both of which are associated with increased medication errors.”

The steps to create a culture of civility in operating theaters must start early in surgeons’ formative years, Klein says. Personal attributes pinpointed to pick young physicians for highly competitive training programs and methods used to train surgeons establish an enduring foundation for their interpersonal behavior for the rest of their careers. The challenge for medical mentors of the next generation of surgeons is how to nurture important traits in their charges of ego strength, confidence, focus, work ethic and dedication — without abandoning the practitioners’ commitment to civil behavior. “We should place increased emphasis on nontechnical skills such as leadership, communication and situational awareness and teamwork,” Klein says.

These high personal attributes also should be applied to senior surgeons seeking advanced academic appointments, says Klein, who lectures often on civility in the medical and surgical workplace. Too often, hospital leaders hire based on surgeons’ clinical volume or grant funding with little or no recognition of their interpersonal skills, he said. “The temptation to ignore warning signs that a surgeon will not play well in the sandbox with peers and co-workers is seductive when large clinical practices and NIH funding are at stake,” Klein said.

Medicina transparente

Todos los países occidentales han llegado a un consenso, casi unánime, sobre el problema sociosanitario que el envejecimiento progresivo de sus sociedades y la cronificación de algunas enfermedades supone. Y parece que todos también han llegado al acuerdo de que una nueva forma de asistencia sanitaria, a través de las tecnologías de la información y la comunicación (TICs), debe ser la solución.

Muchos médicos (entre los que me encuentro), ingenieros, tecnólogos y empresas tecnológicas han apuntado en sus agendas el mensaje y se han lanzado a producir soluciones de telemedicina y mHealth: web 2.0, mHealth, apps… De hecho, la Comisión Europea propone convocatorias del Horizonte 2020 que refuerzan ese estado de opinión.

Pero imaginen un mundo futuro en el que personas de cualquier edad, pero especialmente mayores de 40 años, no necesiten ir a un centro sanitario. Sólo tendrían que decidir entre unas miles de aplicaciones móviles cuál es la mejor para su una, dos, tres…cinco enfermedades crónicas.

Y con esas apps se pasarán gran parte de su tiempo de vigilia “picando datos” y esperando algún sonido, parpadeo o destello que anuncie la gloriosa llegada de una interacción por parte de su proveedor de servicios sanitarios. Mientras, la posición inclinada del cuello, que es imprescindible para poder leer el smart phone o la tablet, desencadenará una nueva epidemia de dolores de espalda.
Claro que eso no puede ser. Ese futuro no se va a producir. El diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad basados en TICs debe atenerse a una premisa fundamental: debe ser transparente para el enfermo.

Si interferimos en exceso con la vida de los pacientes y les convertimos en esclavos de la tecnología, no fomentaremos una sociedad más sana sino más enferma.