Eran buenos tiempos, eran malos tiempos…

Vivimos en tiempos de incertidumbre, miedo e incredulidad. Podría ser atrevido y describir detalladamente en qué momento estamos, después de meses de pandemia.

Pero sería estúpido ni siquiera intentarlo cuando Charles Dickens, en «Tale of Two Cities», se esmeró en crear el mejor inicio de un texto que se haya escrito nunca. Y en ese primer párrafo ya describió estos tiempos, tiempos eternos que siguen a la especie humana como su sombra, sin despegarse.

It was the best of times, it was the worst of times, it was the age of wisdom, it was the age of foolishness, it was the epoch of belief, it was the epoch of incredulity, it was the season of Light, it was the season of Darkness, it was the spring of hope, it was the winter of despair, we had everything before us, we had nothing before us, we were all going direct to Heaven, we were all going direct the other way – in short, the period was so far like the present period, that some of its noisiest authorities insisted on its being received, for good or for evil, in the superlative degree of comparison only.

Miles de decisiones con millones de significados escondidos tras palabras. Millones de palabras usadas en conversaciones, entrevistas, charlas, «webinars», en inglés o castellano, que empiezan a no significar nada. Para mí ni para nadie.

Toda experiencia es única. Esta también. Y no se olvidará hasta el fin de nuestros días.

No, no hacemos eSalud. Y tampoco pasa nada.

Un poco de provocación de vez en cuando no viene mal. Por eso escribí esto:

«No quiero sonar cínico, pero un poquito de contención no nos vendría mal. La mayoría de los que hablamos de eSalud no hacemos nada de eSalud, salvo tuitear.»

Una de Preguntas Frecuentes rápidas:

Tengo un blog sanitario. ¿Es eso eSalud? – No
Tengo una cuenta en Twitter y soy sanitario. ¿Es eso eSalud? – No
Doy charlas de eSalud ¿Es eso eSalud? – No
Doy clases en un master de eSalud ¿Es eso eSalud? – No

Bueno, no es eSalud tal como la entiendo. Para mi, la eSalud o salud digital es un concepto que no tiene nada que ver con digitalizar la práctica sanitaria.

Empezaré por lo que no es eSalud porque, como soy muy simple, me resulta más fácil

1. No es eSalud hacer divulgación sanitaria por canales digitales
2. No es eSalud contestar a mi padre una consulta por teléfono
3. No es eSalud salir en la televisión a hablar de salud o de eSalud
4. No es eSalud hacer informes de alta en pdf
5. No es eSalud hacer una consulta por Skype
6. No es eSalud rellenar formularios en una historia clínica electrónica

Paso a explicarme.

Lo genuinamente digital requiere asumir que toda la realidad es información y que funciona según un conjunto de instrucciones definidas, ordenadas y finitas. Los seres vivos, individual y colectivamente, y todo lo que nos rodea no dejamos de ser un conjunto de algoritmos.

Por tanto, un marco conceptual de salud digital implica aceptar que la salud, la felicidad, la enfermedad y la infelicidad responden a un funcionamiento más o menos correcto de esos algoritmos.

Consecuentemente, la eSalud requiere recopilar la información que define al ser humano sano y enfermo, individualmente y en grupo, desarrollar las herramientas para procesar y analizar esos datos, y, finalmente, producir las herramientas que permitan manipular el o los algoritmos para maximizar lo que en cada momento se defina como «salud».

Vamos, que la mayoría de nosotros lo que somos es productores de datos para que unos pocos hagan eSalud.

Twitter para cirujanos profundamente superficiales

Es difícil olvidar cuando, hace años, me preguntaban de qué servía Twitter, si no era una pérdida de tiempo, un pasatiempo sin valor para un profesional de la Medicina. La verdad es que parecían tener razón. Pero a mi me mantenía enfocado; tanta información fluyendo evita que me disperse.

Es cierto que en Twitter, como en otras muchas redes sociales, hay mucha banalidad. Pero reconozcámoslo, los seres humanos somos muy banales. Hablamos de cosas sin sustancia con mucha frecuencia. De hecho, no imagino que los premios Nobel se levanten por la mañana debatiendo sobre el Ulises de Joyce, el bosón de Higgs, o cualquier otro pensamiento profundo. Muy profundo.

Lo que es cierto es que n el último año he sido coautor de un editorial, un artículo de cabecera, una revisión y dos originales relacionados con Twitter y cirujanos colorectales. Uno ha sido en Cirugía Española. El resto en BJS, Colorectal Diseases y Clinics of Colon and Rectal Surgery. Prácticamente, he cubierto mi cupo de publicaciones para un sexenio investigador.

Así que cuando me pregunten si me merece la pena tuitear tanto y pasar tanto tiempo en redes sociales, tendré una contestación contundente a mano.

De momento, les recomiendo que lean este artículo de cabecera del BJS

Innovación sanitaria

Es probable que no haya sector más complejo de entender y, consecuentemente, de gestionar que el de la sanidad, entre otras cosas porque los sistemas sanitarios no se diseñaron, sino que construyeron a partir la práctica médica, de la medicina tal como se practicaba en siglos pasados.

Era una profesión liberal, en la que el servicio prestado por el profesional era el valor, la motivación era el instinto de supervivencia y el objetivo resultaba de la lucha por retrasar el momento de la muerte por la aparición y desarrollo de eventos agudos, infecciones o traumatismos. El modelo de negocio era el pago por el servicio, ya que el pago por el resultado hubiera sido inaceptable para los profesionales ante su escasa efectividad para curar el daño.

En las dos últimas décadas se ha producido un aumento constante de la complejidad de la prestación de servicios sanitarios, junto con el incremento sostenido del gasto, tanto en porcentaje del PIB dedicado a la sanidad como de “dólares/persona”. De todos los países de la OCDE, Estados Unidos gasta el 18% de su PIB en sanidad, mientras que la mayoría de los países europeos oscilan entre el 8% y el 12%. Este crecimiento constante no es una sorpresa, ya que había sido descrito en los años 60 del siglo XX. La realidad es que ni la sanidad en USA ni en Europa es capaz de producir incrementos significativos de productividad (definida como prestación de más servicios por el mismo gasto o mismos servicios por menos gasto). Sin embargo, los costes de producción (especialmente de sueldos y de nuevos productos) han ido aumentando. Todo ello se hace más relevante cuando se compara con otros sectores productivos. Esa incapacidad de aumentar la productividad fue nombrada como «la enfermedad de los costes» por William Baumol y William G. Bowen. No es atribuible a los profesionales, sino a la esencia misma del modelo.

Pero veamos algunos hechos. Si revisamos los resultados de productividad en el NHS entre 2000 y 2008 se comprueba una leve caída de la productividad, especialmente en los hospitales. Resultados similares han sido publicados por el McKinsey Global Institute para el sector sanitario en USA. Si lo hacemos, intentando aplicar el mismo modelo, vamos a obtener los mismos resultados. Esto no sería un problema si el sistema sanitario produjera una mejora equivalente en los resultados en salud. Sin embargo, no es frecuente que se midan con precisión esos resultados y, en muchos casos, desconocemos los efectos.
Innovación sanitaria

Definición

Investigar es invertir dinero para generar conocimiento e innovar es utilizar el conocimiento para generar valor. Nuestro país ha tenido un enorme éxito en el aumento de calidad y cantidad de producción científica, medida por el factor de impacto de las publicaciones. De hecho, se encuentra entre los 10 primeros países. Sin embargo, cuando se miden indicadores de transferencia de conocimiento al sistema productivo (patentes), España ocupa un modesto lugar y se sitúa a más de 30 puestos de la cabeza.

En nuestra opinión y después de décadas de producción de conocimiento, la producción de patentes es una condición necesaria pero no suficiente para mejorar la innovación del sector.

Objetivo

Sería necesario plantear la innovación como su aplicación para responder a los 5 grandes problemas de los sistemas sanitarios definidos por Sir Muir Gray:

1. Variación no deseada en resultados y calidad
2. Daño a los pacientes
3. Inequidad por el deficiente uso de los recursos
4. Desperdicio de los recursos sin maximizar el valor
5. Fracaso en la prevención de la enfermedad

Realmente, cualquier sistema que se base en la actividad y no en el valor producido para sus beneficiarios adolecerá del mismo problema: el aumento de actividad se acompañará de un aumento del gasto y del coste, y no de la productividad. Y ¿qué es el valor? La mejor definición al respecto es la propuesta por Muir Gray: resultados (beneficio – daño) + calidad percibida/ costes (€ + tiempo + CO2).

En cualquier caso, Muir Gray propone tres tipos de valor para conseguir la transformación del sistema: valor de asignación de recursos (mejora en la toma de decisiones de asignación de financiación a distintos programas), valor técnico (mejora de los resultados en salud tanto para la persona como para la población) y valor personalizado (mejores resultados para el individuo atendiendo a sus expectativas).

Para poder obtener lo anteriormente expuesto, es preciso realizar una transformación hacia un modelo basado en el valor. Eso conlleva la introducción de innovación disruptiva a partir de tres elementos:

1. Nuevo modelo (basado en valor para el paciente y no en la actividad)
2. Red de valor disruptiva (innovación social)
3. Tecnología habilitadora

¿Un NICE español?

Surgió ayer el debate en Twitter, de nuevo, sobre un NICE (National Institute for Health and Care Excellence) español y mi respuesta fue: juntar NICE y español es un oxímoron. Fernando Alonso (@bolaredo) me recomendó que escribiera un «post» porque si no, corría el riesgo de arder en la hoguera.

Vaya por delante una declaración: no estoy en contra del NICE, me gusta el concepto y estaría de acuerdo con la existencia de una agencia independiente que evaluara, con los mejores datos posibles, la calidad de las decisiones clínicas y pudiera hacer recomendaciones y tomar decisiones sobre qué hacer y qué no hacer. No estoy a favor de un modelo populista de toma de decisiones sanitarias.

Dicho esto, el problema de un NICE español surge porque el concepto es moralmente incongruente e imposible en nuestra cultura dominante. No podemos cambiar el «imperativo categórico» por el «consecuencialismo» por BOE. Y mucho menos que los decisores y la población lo asuman y lo hagan funcionar correctamente (no podrían por conflictos personales).

Imperativo categórico – Kant: «la buena moral debe seguir la búsqueda de verdades o comportamientos universales, sin importar las consecuencias»

Consecuencialismo: los fines definen la bondad o maldad moral de cualquier acto.

Para describirlo muy elementalmente, el NICE representa un modelo «consecuencialista», en el que la bondad de una decisión se fundamenta en los resultados observados de manera «cuasi-experimental». Esto está radicalmente enfrentado a los fundamentos éticos que rigen actualmente la sociedad española y la sanidad en general: debemos hacer lo que debemos hacer independientemente del resultado, todos tenemos que tener equidad de acceso, el contrato con la sociedad es de medios y no de resultados, etc..

Como me da mucha pereza entrar al detalle, recomiendo ver como ejemplo la clase de Michael Sandel que va en la cabecera (la versión subtitulada puede verse en TED).

El Hospital como motor de innovación

Invitado por el Instituto de Investigación del Hospital Universitario 12 de Octubre, el día 20 de octubre de 2015 presenté algunas de las ideas que impulsamos desde la Unidad de Innovación del Hospital Clínico San Carlos sobre I+D+i y transformación del sistema sanitario.

El resumen es simple: necesitamos utilizar la innovación social, en modelo y tecnológica para pasar de una sanidad basada en la prestación de servicios a otra centrada en la producción de valor para el paciente (y para el resto de agentes involucrados en el sistema).

La innovación no es una finalidad. Sólo es una herramienta para el progreso social.

Un cirujano madrileño en la Innovation Expo2015 del NHS inglés

El pasado día 2 de Septiembre estuve en Manchester, en la Expo2015 sobre Innovación en Salud y Cuidados, invitado por Tony Young, director de innovación del NHS England.

La oportunidad apareció por la alianza que desde la Unidad de Innovación y el Servicio de Cirugía del Hospital Clínico San Carlos hemos establecido con TouchSurgery, una plataforma de simulación quirúrgica surgida en el seno del NHS y dirigida por dos cirujanos en formación, Andre Chow y Jean Nehme.

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Personalmente, llevo colaborando estrechamente con Jean y Andre desde hace meses. Jean ha visitado el Hospital Clínico y desde hace unas cuantas semanas somos el primer servicio de cirugía europeo que pone a disposición de sus residentes un «board» – San Carlos – dedicado al entrenamiento y aprendizaje de la cirugía. Nos unimos con ello a alguna de las instituciones líderes en Estados Unidos, como John Hopkins.

Es más, recientemente hemos incorporado al «board San Carlos» a un antiguo residente de nuestro hosptial, Dr. Diego Sierra, para que sea nuestro colaborador en Bogotá, Colombia. Hay que tener en cuenta que TouchSurgery se ha convertido en la primera app sanitaria en España, Colombia y México.

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Las posibilidades de desarrollo de la plataforma son difíciles de predecir, porque su potencial no parece tener límite. No se trata ya sólo de la calidad de sus gráficos, diseñados por algunos de los creadores de efectos en películas como Gravity, Avatar o el Caballero Oscuro, sino del conocimiento que se acumula en el diseño de sus procesos, en el sistema de entrenamiento a la toma de decisiones, en y, lo que es más importante, la cantidad de conocimiento que se puede extraer de los datos de uso de la plataforma y sus diferentes módulos.

El reto es fenomenal. Una plataforma como TouchSurgery, adecuadamente desarrollada, puede transformar la educación y el entrenamiento de los profesionales sanitarios del futuro. No sólo es ubicua, sino que está basada en la experiencia y en la evidencia, es una herramienta de apoyo a la toma de decisiones, genera evidencia sobre cómo piensan los profesionales en formación, de manera mensurable, comparable y estandarizable, permite objetivar la adquisición de habilidad y destrezas cognitivas a lo largo del tiempo, fomenta la interacción social….

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Y es a partir de esa colaboración con una spin-off del NHS England cuando surge la posibilidad de formalizar la alianza con la Unidad de Innovación del Hospital Clínico San Carlos.

Compartimos una visión sobre el futuro de la asistencia sanitaria y sobre el papel que los emprendedores (dentro y fuera del sistema) deben tener en la transformación de los sistemas de salud, más allá de la innovación tecnológica. Además, queremos incentivar a los grandes profesionales que, con capacidades excepcionales, podrían convertirse en una fuerza creativa de primera magnitud para sociedades como las nuestras, basadas en el conocimiento.

Creemos que es una obligación profesional contribuir a una sanidad de alta calidad para el momento actual pero también para generaciones futuras. Y si queremos eso, tenemos que ponernos a ello ya. Por eso vamos a trabajar conjuntamente, en Inglaterra, en Madrid, y en Europa, para hacer realidad nuestra visión.

Transformar la Sanidad: abandonar el volumen, medir el valor

Si continuamos en un modelo de medicina «moderna», basada en medirnos el volumen de servicios que producimos, ningún sistema sanitario será sostenible (definida la sostenibilidad como dar más servicios por el mismo gasto o dar los mismos con menos).

Transformar la sanidad nos va a obligar a dejar en segundo plano la medida de recursos materiales, humanos y de cantidad de servicios que constituyen y proporciona el sistema, para empezar a priorizar la medida, cuantificación y comparación de los resultados que se genera para los usuarios.

Es decir, tenemos que empezar a medir el valor que produce el sistema para el individuo y para la población.

Es mentira, estúpido!

Los servicios sanitarios, todos, están diseñados para y su misión es la provisión de servicios, no la obtención de resultados favorables en la salud de las personas y las sociedades.

Esto genera 3 grandes problemas:

1. Son ingestionables
2. Son impredecibles
3. Son insostenibles (más con lo mismo o lo mismo con menos)

Lo que no mides no se puede mejorar.

Y como no medimos los resultados relevantes para los pacientes, ES MENTIRA que el sistema esté centrado en el paciente.

Y lo seguirá siendo. Hagamos todos los programas de crónicos que hagamos.

Jeff DeGraff en la SSAT

Ayer 17 de Mayo, la conferencia Doris y John L. Cameron del encuentro anual de la SSAT durante la Digestive Disease Week estaba dedicada a la innovación.

El encargado de la presentación era Jeff DeGraff: Leading Innovation in the Age of Health Care Transformation. Evidentemente, el título me hacía presuponer que resultaría de mi interés. Y no me defraudó.

DeGraff mezcla sus conocimientos de economía con una puesta en escena radical. Una de sus primeras frases fue «La innovación sólo se produce cuando tu vida es una mierda». Y a partir de ahí fue un martillo pilón destrozando los «mantras» y las «vacas sagradas» de la sanidad y su pretendida actividad innovadora.

Sus recomendaciones son variadas, como no pensar linealmente, innovar en los extremos de la campana de Gauss, mezclar creatividad, competición, colaboración y control, asumir que la innovación es momentánea…

Para que os podáis hacer una idea, os dejo uno de sus vídeos.