Reforma sanitaria y relación médico-paciente

Esta otra columna fue publicada por Diario Médico en 2009. Se trata de una reflexión sobre como la reforma sanitaria debe centrarse en la mejora de la relación médico paciente-mediante la tecnología:

Secularmente, todos los sistemas sanitarios se organizan sobre el pilar de la actividad clínica denominado relación médico-paciente, que evidentemente ha evolucionado en el pasado siglo hacia una mayor complejidad y calidad científico-técnica. Aun así, sigue tratándose de una relación bidireccional 1:1, 2:1, 3:1, incluso 10:1, que consume todo tipo de recursos intensivamente. Por tanto, resulta fácil deducir que ese acto, cada vez más demandado, es altamente costoso e ineficiente. Las razones son múltiples: la inflación entre el crecimiento en el número de pacientes y la complejidad de sus enfermedades y el aumento de la cantidad de profesionales cualificados disponibles; el aumento de salarios de los profesionales sin el equivalente incremento de su productividad; la inadecuada introducción de terapias; el envejecimiento de la población; el aumento de las enfermedades crónicas, y la mayor demanda de los ciudadanos.

Claro que no recuerdo un tiempo en que esa preciada joya, la relación médico-paciente, no estuviera en crisis. Si en algún momento no la hubo es porque no había una conciencia clara de que había que garantizarla de manera universal, no sólo por justicia individual sino por interés social. En realidad, la asistencia sanitaria es un asunto de seguridad nacional, cuyo valor crítico para la riqueza y el funcionamiento de un país sólo es reconocido públicamente cuando surge la amenaza de una pandemia como la que vivimos actualmente.

Según la OCDE, Estados Unidos gasta más del 16 por ciento de su PIB en atención sanitaria. Su modelo está en crisis y el presidente Barak Obama pone como ejemplo deseable el sistema español. Alemania supera el 10 por ciento. También está en crisis. España llega al 8 por ciento y decimos que el modelo no es sostenible. Así que ni el modelo Bismark ni el Beveridge ni el norteamericano, ni siquiera duplicar el gasto, sirven para superar ese estado crónico al que nos gusta llamar crisis. Así que les desanimo a pensar que bien mediante la contención del gasto o, justo lo contrario, incrementando la cantidad de recursos dedicados a la sanidad, vamos a llegar al sistema sanitario perfecto.

Miren a su alrededor. Somos la única especie que consume ávidamente con el fin de aumentar su calidad de vida. También lo hacemos de manera compulsiva con la sanidad, y si no la obtenemos en el tiempo y forma que deseamos, calificamos el evento de intolerable e injusto. Los servicios de urgencia crecen y crecen, tanto en países con buena atención primaria como en aquéllos que no, porque el primer nivel no está diseñado para responder a las demandas actuales del ciudadano. En realidad, la gente quiere ser escuchada, vista, explorada, diagnosticada y tratada ya. Ignorar las tendencias sociales y pensar que por indicaciones políticas o profesionales van a cambiar los comportamientos es a la vez cándido e inútil. Vivimos en la sociedad de la inmediatez, con comunicación y gratificación instantánea. Cada vez nos conformamos menos y queremos soluciones buenas e inmediatas al menor coste posible.

Calidad subjetiva
Lo cierto es que llegados a un determinado umbral de riqueza, la calidad pasa a ser un asunto subjetivo. Además, el impacto del progreso científico-técnico es marginal en los resultados de salud y transitorio en la valoración del ciudadano. Por ello no es suficiente con buscar la excelencia científico-técnica en la forma actual de la relación médico-enfermo, ni en su gestión, sino que tenemos que repensar e innovar la prestación de los servicios sanitarios con el fin de mejorar la accesibilidad y la calidad percibida.

Ahora todos se preguntarán ¿y cómo lo hacemos? En el actual intento de reforma sanitaria estadounidense la propuesta ha sido utilizar las tecnologías (fundamentalmente TIC) para aumentar la eficiencia del sistema y generar valor añadido. Y allá va el dinero para tecnología. Pero en mi opinión, ese esfuerzo Obama es insuficiente por superficial. Mi propuesta es utilizar la tecnología para transitar de una relación médico-paciente orientada a los profesionales a otra centrada en los ciudadanos. Hay que favorecer la innovación disruptiva sobre la innovación sostenida y así eliminar las rutinas que parasitan los actos médicos y convertir lo complejo en simple, no en más complejo. El fin es usar la tecnología para lo que sirve, para lo científico-técnico, y reservar más tiempo médico a aquello que los enfermos necesitan, lo que produce calidad percibida (sobre su propia salud), lo humano. Básicamente, porque los profesionales ya no tenemos otra opción para aumentar nuestra productividad (y si lo hacemos es disminuyendo la calidad del servicio), tal como expuso el neokeynnesiano William Baumol con su “enfermedad de los costes”.

Cierto que para acometer una empresa así necesitamos primordialmente liderazgo intelectual y profesional, porque no es fácil reingenerizar nuestros procedimientos clínicos, tal como se aplican ahora sobre la plataforma de la clásica relación presencial médico-paciente, y traer la tecnología para aliviarnos de la carga de ineficiencia que la impregna. Pero el liderazgo no debe ser sólo de los profesionales, porque este cambio encuentra numerosas barreras para su desarrollo: culturales (de ciudadanos y profesionales), económicas, políticas, legales y técnicas.

Combinar excelencia y sostenibilidad del sistema a largo plazo dependerá de la innovación en su esencia: la relación médico-paciente. De otra manera, inyectar dinero en gestión, investigación o tecnología sólo nos llevará a bombear nuevas burbujas.

Una historia tecnológica reciente

La tecnología del siglo XXI no surgió de la nada.

Muchos de los dispositivos que utilizamos en la actualidad son el resultado de la evolución de aparatos más primitivos que aparecieron en los 80 del siglo XX.

Mirando atrás vemos cuánto hemos avanzado. Y cuanto le debemos al pasado.

Las cintas de vídeo, los CDs, los walkman, los discman, el teléfono móvil…

Talento en Madrid: TR35

Ayer por la tarde se organizó una reunión de talento en Madrid. Un buen número de innovadores menores de 35 españoles, seleccionados a lo largo de los años por Technology Review en España, se juntaron bajo el liderazgo de Isaac Castro.

El acto estaba organizado por Opinno, con la colaboración de Madrid-MIT MVision y Celera. Todos bajo el espíritu de innovación y emprendimiento del Massachusetts Institute of Technology. Además, una comunidad global de jóvenes reconocidos por su capacidad para dar forma al futuro, se implicó completamente en la organización: Global Shapers Community Madrid.

Todos los que estábamos allí compartimos valores y una visión: la de que la tecnología conseguirá el progreso social, siempre que seamos capaces de ayudar y sacar provecho de la conexión del talento de los más jóvenes.

Y la primera pregunta, a la entrada, ya dejaba claro el espíritu que iba a impregnar toda la reunión:

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Empezamos por hablar los «mayores»: Pedro Moneo, Norberto Malpica, Javier Garcia, y yo mismo en nombre de Madrid-MIT MVision.

Comentamos nuestra convicción de la importancia del talento innovador, de los jóvenes españoles que lideran los procesos de cambio social y tecnológico globalmente, de cómo la red de innovadores es más potente que la mera suma de sus individuos….

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Y escuchamos a continuación cómo esos jóvenes con ganas de cambiar el mundo claman por abandonar el «networking» para pasar al «deep linking» social. Para los innovadores menores de 35, el networking está muerto. Y el «deep linking» es un concepto que surge en el mundo de la WWW, pero que ellos nos proponen como nueva forma de relación interpersonal.

Se trata de comunicarnos intensamente con personas muy distintas a nosotros. De esa manera, podremos ampliar nuestro conocimiento, la compresión de los problemas y encontrar soluciones que funcionen.

Finalmente, Javier García nos contó cómo se propone «acelerar» el progreso de las personas innovadoras, dándoles apoyo personal y personalizado. Y anunció, en primicia, los primeros 10 ganadores. De nuevo, jóvenes profesionales sanitarios, tecnólogos y emprendedores que se beneficiarán de una nueva e innovadora metodología.

A ver cuándo si así, a través del apoyo a los TR35, conseguimos acelerar el cambio social en España.

Megatendencias en tecnologías sanitarias

A primeros de Octubre de 2014 nos reunimos en Seattle para asistir al encuentro sobre innovación en tecnología sanitaria, en un evento organizado por la IEEE EMBS. Simultáneamente, disfrutamos del trabajo del grupo sanitario de IDEO, en eso que se llama «design thinking»

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Durante tres días, analizamos la situación actual de la tecnología sanitaria, especialmente en lo que se refiere al point-of-care, con la participación del NIH.

Después de reuniones en grupos focales, que incluían investigadores de las principales universidades norteamericanas, conseguimos definir las «megatendencias» para 2015 en innovación tecnológica. Y aquí las tienen.

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Los cinco proyectos para 2015

Seguro que luego salen más, pero los proyectos principales que quiero abordar en 2015 son:

1. Cirugía Guiada por Imagen y Mínima Invasión: el reto es entender las capacidades y el potencial de grupos de distintas especialidades, en hospitales distintos, con culturas distintas, para construir un proyecto global de I+D+i con impacto nacional e internacional.

2. Inteligencia Artificial: utilizando bases de datos heterogéneas, estructuradas y no estructuradas, pretendemos el uso secundario de «big data» para conseguir estratificar riesgos y predecir el desarrollo de enfermedades que suponen la mayor carga en nuestro país, intentando entender como la inflamación es la mayor causa de discapacidad en los países occidentales.

3. MVision 2.0: Después de los primeros cinco años del consorcio Madrid-MIT MVision, ha llegado el momento de construir la segunda fase del proyecto

4. Sistemas de navegación en cirugía abdominal: mediante hibridación de imagen y BPM intentaremos crear sistemas de guiado de procedimientos en cirugía abierta y laparoscópica, con ayuda a la toma de decisiones técnicas.

5. Sistemas de información para apoyo a la toma de decisiones para pacientes y cirujanos ante la disfunción de suelo pélvico y la incontinencia.

Las 10 áreas tecnológicas que cambiarán la sanidad

En un mundo rendido a la tecnología y en continuo cambio, resulta casi imposible predecir lo que será el futuro. Pero me voy a atrever a definir las 10 áreas tecnológicas que cambiarán la sanidad a corto y medio plazo.

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1. Imagen: Aparecerán nuevas técnicas de imagen híbridas (radiología, resonancia mangética, óptica, etc) fusionarán imágenes hasta que el cuerpo humano sea anatómica y molecularmente transparente, codificable e interpretable mediante sistemas de inteligencia artificial. Tendremos biomarcadores y será posible guiar los procedimientos mínimamente invasivos mediante técnicas de imagen más precisas y con navegación asistida.

2. Omicas: La biología y la sociología, mediante la genómica, epigenómica, microbiómica, exómica, metabolómica, o incluso la “socialómica” (la manera en que la salud y la enfermedad se diseminan intra e inter grupos humanos) explicarán mejor los factores que influyen en los estados de salud y de enfermedad, con ayuda de la bioinformática. Identificaremos con mayor fiabilidad las dianas terapéuticas en los diferentes niveles.

3. Telemedicina: Las tecnologías de la comunicación, asociadas a sistemas de ayuda a la toma de decisión, conectarán a pacientes con profesionales sanitarios. La asistencia de calidad será conveniente y accesible a los ciudadanos, incluso en áreas remotas y con menos recursos.

4. Sensores: De manera transparente (no invasiva ni intrusiva para el paciente), se obtendrán datos y patrones de señal de manera remota, (más allá de las habituales: pulso, EKG, tensión arterial, temperatura, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria), con su geolocalización. Esto facilitará la monitorización, e incluso el diagnóstico, en tiempo real para pacientes con enfermedades crónicas y el control del estado de salud. También se podrá controlar a pacientes en procesos agudos en domicilio.

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5. Medicina móvil: Se crearán aplicaciones para dispositivos móviles tipo “Smartphone” o Tablet que posibilitarán el auto-diagnóstico y auto-tratamiento de enfermedades de alta prevalencia y baja complejidad, que hagan accesible asistencia de calidad sin necesidad de recursos humanos adicionales.

6. Biomateriales: Los materiales biocompatibles se beneficiarán de la nanotecnología para una mejor integración y tolerancia, incrementar la resistencia al desgaste y reducir el riesgo de infección y de formación de biofilms.

7. Impresión 3D: Se conseguirá la impresión del instrumental quirúrgico personalizado, o la confección de prótesis perfectamente compatibles con la anatomía del paciente. Además se imprimirán nuevos tejidos y órganos para su implante mediante la combinación de andamios sintéticos o desnaturalizados y células madre.

8. Tecnologías point-of-care: La microfluídica y la nanotecnología harán posible análisis de muestras biológicas, que ahora necesitan grandes y complejos dispositivos, mediante sistemas miniaturizados en el sitio donde se encuentre el paciente (cama, domicilio, etc)

9. Robótica: Se dispondrá de dispositivos de pequeño tamaño y gran precisión, diseñados para llevar a cabo tareas específicas de manera automatizada, que eliminarán tareas repetitivas, de limitado valor añadido y con riesgo de generar errores por fatiga de los humanos que realizan habitualmente.

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10. Inteligencia artificial: algoritmos cada vez más complejos, capaces de entender el lenguaje natural y con acceso a bases de datos estructuradas y no estructuradas, identificarán nuevas asociaciones, correlaciones y causalidades que hasta ahora no nos resultaban accesibles. Será posible estratificar riesgos en enfermedades muy complejas, e incluso nos ayudarán con su capacidad diagnóstica.

Los líderes del nuevo orden

Dice Clayton Christensen, profesor de la Facultad de Económicas de Harvard, que el reto al que se enfrenta la sanidad, hacer que la atención sea accesible y asequible para todos, no es exclusivo de este área. Y todo el mundo busca la “disrupción”.

Según Christensen, hay tres ejes sobre los que actuar: 1. Tecnología simplificadora 2. Innovación en el modelo de negocio 3. Red de valor disruptiva.

Y en cuanto a la gestión del cambio…

«Generally, the leading practitioners of the old order become the victims of disruption, not the initiators of it. But properly educated, the leaders of the existing systems can take the lead in disrupting themselves—because while leaders instinctively view disruption as a threat, it always proves to be an extraordinary growth opportunity. Hence, IBM played a huge role in creating the personal computer industry; the department store Dayton-Hudson launched Target; and Hewlett-Packard created and grew to dominate the disruptive ink-jet printer business. When they follow the rules we’ve described in our research, the leaders in the old indeed can become the leaders of the new.»

Si quieren saber más, les recomiendo que lean este extracto del libro del propio Christensen, Jerome Grossman y Jason Hwang.

Y si quieren aprender más sobre innovación y liderazgo, les recomiendo la iniciativa del MIT a cuya cabeza esta Fiona Murray.

Tecnología y naturaleza humana

Es muy descriptivo. «“Technology changes all the time, human nature hardly ever.”

Esta frase figura en el libro «The Net Delusion» (El engaño de la red) escrito por Evgeny Morozov.

Y está en nuestra naturaleza pensar que nuestras creaciones son «buenas» o «malas», que con ellas podremos conseguir una solución definitiva a todos nuestros problemas. Soluciones de calidad total para la política, la sanidad, el hambre, el placer, el amor, la muerte…

WRONGGGGGG!

No existe ningún camino que termine en la satisfacción total, absoluta y perfecta de todos nuestros deseos y necesidades.

Si buscan eso, vuélvanse hacia la Fe. Sólo el Cielo nos promote la satisfacción infinita en tiempo y forma. Pero para ello, primero tienen que morirse.

Medicina transparente

Todos los países occidentales han llegado a un consenso, casi unánime, sobre el problema sociosanitario que el envejecimiento progresivo de sus sociedades y la cronificación de algunas enfermedades supone. Y parece que todos también han llegado al acuerdo de que una nueva forma de asistencia sanitaria, a través de las tecnologías de la información y la comunicación (TICs), debe ser la solución.

Muchos médicos (entre los que me encuentro), ingenieros, tecnólogos y empresas tecnológicas han apuntado en sus agendas el mensaje y se han lanzado a producir soluciones de telemedicina y mHealth: web 2.0, mHealth, apps… De hecho, la Comisión Europea propone convocatorias del Horizonte 2020 que refuerzan ese estado de opinión.

Pero imaginen un mundo futuro en el que personas de cualquier edad, pero especialmente mayores de 40 años, no necesiten ir a un centro sanitario. Sólo tendrían que decidir entre unas miles de aplicaciones móviles cuál es la mejor para su una, dos, tres…cinco enfermedades crónicas.

Y con esas apps se pasarán gran parte de su tiempo de vigilia “picando datos” y esperando algún sonido, parpadeo o destello que anuncie la gloriosa llegada de una interacción por parte de su proveedor de servicios sanitarios. Mientras, la posición inclinada del cuello, que es imprescindible para poder leer el smart phone o la tablet, desencadenará una nueva epidemia de dolores de espalda.
Claro que eso no puede ser. Ese futuro no se va a producir. El diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad basados en TICs debe atenerse a una premisa fundamental: debe ser transparente para el enfermo.

Si interferimos en exceso con la vida de los pacientes y les convertimos en esclavos de la tecnología, no fomentaremos una sociedad más sana sino más enferma.