XXI Congreso de la SEIQ

Se ha terminado. Después de un año de preparación, dos días de ejecución y fin. Para siempre. Nunca más volverá a ser.

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Los días 15 y 16 de Octubre de 2015 hemos celebrado en el Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la UCM el XXI Congreso de la Sociedad Española de Investigaciones Quirúrgicas. En la inauguración contamos con la presencia del Prof. Lizasoain, Vicerrector de Investigación y el Prof. Alvarez-Sala, Decanosde la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.

La participación ha sido muy destacada, con 180 inscritos, 150 comunicaciones de las que 90 fueron presentaciones orales, 51 pósters y 9 vídeos. Todo ello demuestra que la I+D+i sigue siendo motivo de interés para los cirujanos. Sin embargo, lo importante ha sido la participación de muchos residentes y estudiantes. Estos últimos han aprovechado la oportunidad que brinda la SEIQ, con sus becas orientadas a fomentar la cultura científica e investigadora de los más jóvenes. No sólo han asistido a las sesiones, sino que han participado activamente.

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Los estudiantes han destacado por hacer presentaciones de gran calidad, con rigor, precisión y brillantez, incluso mayor que la de profesionales mucho más experimentados. Por ello les hemos premiado, con un premio al mejor póster y con tres premios a jóvenes investigadores. Porque en la SEIQ nos gusta reconocer y premiar el esfuerzo, la motivación y el interés por la investigación.

También hemos continuado favoreciendo la interacción de ingenieros y cirujanos, con la presencia de la Sociedad Española de Ingeniería Biomédica, cuyo secretario, el Prof. Enrique Gómez, presidió una de las mesas redondas junto con el Presidente de la SEIQ, el Prof. García-Alonso.

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Se han presentado trabajos en el más amplio espectro de la I+D+i, como los modelos quirúrgicos, el estudio de las rutas celulares, el análisis clínico de los resultados de las diversas técnicas o, incluso, el estudio del impacto de las redes sociales en las publicaciones científicas.

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Nuestro congreso ha tenido también participación internacional con conferencias y comunicaciones de Francia, Reino Unido y Portugal. Y empezó el Prof. Raul Paus, de la Universidad de Manchester, que nos ilustró sobre las aplicaciones del conocimiento del folículo pilosebáceo en la cicatrización.

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Quiero destacar, también, la conferencia del BJS impartida por la Dra. Gabriella Pittau y que nos mostró las aplicaciones de las cámaras de fluorescencia en la cirugía hepática. No sólo fue una conferencia de utilidad para los cirujanos digestivos, sino que otros especialistas detectaron posibilidades para sus pacientes.

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El año que viene el XXI Congreso se celebrará en Cáceres, organizado por el Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón. Allí nos veremos.

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Recortar la formación médica

El pasado jueves 17/09/2015 participé en las CEMTalks, invitado por los estudiantes de Medicina que celebraban su congreso anual en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.

Era un día como pocos, en la facultad a la que pertenezco, hablando delante de estudiantes, que en buen número acudieron a la primera charla de la mañana. El título lo había decidido hace tiempo «Más de lo mismo«, diseñado para provocar una tormenta de ideas. Para inducir reflexiones.

Pasó poco tiempo antes de que Redacción Médica se hiciera eco de mi provocación: «Debe plantearse un grado de dos años»

No cabe duda. Era una provocación por el sitio, el tipo de encuentro, o el momento. Pero no era una provocación irracional, con el simple objetivo de hacerlo. Mi propósito era iniciar una reflexión sobre la formación médica y su duración. Quería ponerlo en la agenda.

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¿Por qué la carrera de Medicina tiene que ser de 6 años? ¿Por lo mismo que desde pequeños nos dicen que tenemos esta u otra religión, esta u otra nacionalidad? ¿O que los niños los trae la cigüeña? ¿O porque una rosa es una rosa es una rosa?

Como suelo repetir, el cerebro de los seres humanos no se siente cómodo si tiene que pensar que lo que cree puede no ser cierto. Y parece que eso también ocurre con la duración de los estudios del grado de Medicina.

En otros países, con sistemas de formación distintos, también se han planteado si es necesario recortar la carrera de Medicina en un 30%; de hecho, Ezekiel Emanuel y Victor Fuchs lo propusieron para Estados Unidos en JAMA en 2012.

Hay datos históricos que demuestran que acortar el programa de una carrera no tiene los efectos negativos que se le suponen. Harvard lo hizo durante la Segunda Guerra Mundial. Y no pasó nada. Por ello, no es sorprendente que el debate sobre la aceleración de la formación médica esté en la agenda en Estados Unidos. Incluso el Washington Post le ha dedicado espacio.

La siguiente pregunta que me hago a mí mismo es: ¿Qué factores me llevan a pensar que se podría y se debería acortar la carrera de Medicina?

1. Visto el modelo de formación universitaria y el modelo sanitario español, un médico «habilitado» legalmente para ejercer la medicina de manera autónoma en el sistema nacional de salud tarda en estar disponible entre 11 y 12 años (mínimo). Este hecho tiene consecuencias: personales, familiares, sociales, sanitarias y económicas. Y muchas de ellas son nefastas.

2. El progreso tecnológico ha puesto a nuestra disposición herramientas que no sólo aceleran la formación, sino que nos permiten evaluarla de manera continua, de forma objetiva y comparable entre pares. Pero que no se usan de ninguna manera. Seguimos con las comisiones de apuntes, el papel, el test, las preguntas cortas y el tema a desarrollar. Y ahora, modernos que somos, una ECOE.

Claro que la resistencia al cambio, como bien explicaba Maquiavelo, es enorme. Las barreras son muchas, y no porque haya evidencia sobre lo bueno que es lo que hacemos.

La primera barrera es que siempre ha sido así. Y como ha sido así y nos han dicho que es bueno, ¿cómo vamos a osar plantearnos cambiar? Pero seamos sinceros, carecemos de pruebas sobre la duración óptima de la formación. ¿Por qué tiene que ser de 6 años y no de 15 o 18, por ejemplo, dado el crecimiento exponencial de los conocimientos que debería acumular un médico si tuviéramos como objetivo que estuviera instruido y fuera competente en todas las materias que le incumben?

La segunda de ellas es ¿y qué hacemos con la organización que tenemos?. A mi, que soy profesor titular de cirugía de la UCM, me supondría el riesgo de perder mi puesto, ganado por acreditación y oposición. Y si no lo pierdo, al menos tendría que cambiar. Lo que es muy…. «incómodo».

¿Cuál es el problema a resolver?

Los estudiantes de bachillerato de ciencias de la salud se preparan durante dos años de manera intensa en asignaturas que luego repetirán, en parte, en el primer ciclo de Medicina. Son gente brillante, bien formada, con buenas notas, competitiva.

A continuación, tres años de básicas y transición a la clínica y tres años de clínica, para estudiar apuntes, contestar exámenes y mirar como los residentes – y el que es afortunado, adjuntos – hacen cosas que ni siquiera entienden. Alguno se lava en quirófano. Alguno finge que va a una guardia. Algún otro da puntos en Urgencias.

Como todos hemos pasado por eso, deberíamos ser sinceros y reconocer que al terminar la carrera, la mayoría no teníamos ni idea del ejercicio profesional de la medicina. Ni se espera que la tengamos. Porque ahora viene otro proceso selectivo, el MIR.

Toca pasar un año de tortura física y psíquica, entrenándose a contestar exámenes tipo test y hacer cálculos y simulacros para pasar el examen MIR. Eso sí, después del examen un viaje a las playas de la costa de México, en algo parecido a lo que los americanos desmadrados llaman «Springbreak».

Y luego vienen 4-5 años de aprender (próximamente en un tronco y luego especialidad), a ejercer la medicina. Se hacen cursos de metodología de la investigación, de RCP, seminarios de I+D, cursos de preventiva, de infecciones, de escritura de artículos científicos, de lectura crítica…. Y se evalúa anualmente, de manera semicuantitativa (por ponerlo de alguna forma) por parte de los tutores y los miembros del servicio. Y al final de estos años se da un papel que dice «especialista en».

Claro que si hay que superespecializarse, viene el «fellowship». Aquí o fuera. Otro año/dos años más….

Cuando verbalizo todo esto, percibo una sensación particular. De repente, entiendo que la formación médica es una enfermedad crónica, con gran carga de enfermedad en el grupo de edad en el que más años de vida ajustados por calidad se pierde, y para la que no queremos encontrar solución.

No hemos definido qué es ser médico en el siglo XXI, menos aún qué es ser un buen médico. O un buen especialista. Por tanto, no lo medimos. Lo que obtenemos es absolutamente ignorado. Es lo que es porque somos «kantianos», porque tenemos buenas intenciones y aplicamos el imperativo categórico…

Seamos sensatos, reflexionemos, actuemos y dejemos de creer que formamos personas para convertirse en dioses. Ese es el pecado y el que nos lleva a la penitencia.

PD (21-09-2015): ¿Qué tal un ensayo clínico? 20 estudiantes con una distribución normal de notas de bachillerato y que pasen la selectividad. Primero y segundo con menos asignaturas que el plan actual (eliminamos las ya dadas). En tercero dejamos las de fisiopatología, propedéutica y entrevista clínica. En el cuarto, preparación del MIR (examen por ECOE de manera «ciega» para el evaluador) y examen MIR. Si no sacan notas iguales o mejores que los examinandos convencionales, les volvemos a meter en el curso normal….

En Agosto de 2014, el New England Journal of Medicine ya publicaba un artículo de Asch y Weinstein en el que se afirmaba que, entre otras cosas, la duración de la formación médica es el resultado de la tradición y no de la evidencia (gracias a @danielmorenoz por hacérmelo notar)

Los residentes y el principio de indeterminación de Heisenberg

Esta tribuna fue publicada por Diario Médico en noviembre de 2007. Lo que me motivó a escribirla fue un foro sobre las especialidades y el debate que se produjo sobre la formación MIR.

Hace unas décadas, formar residentes para un sistema sanitario en vías de desarrollo no era tarea fácil. Nuestra cultura del “si antes tenían que salir los suyos y ahora tienen que salir los buenos ¿cuándo vamos a sacar a los nuestros?” sesgaba la cantidad y calidad de la formación. Además, la convertía en heterogénea y de distribución arbitraria. El sistema MIR resultó ser un gran avance en la modernización sanitaria española. El examen de acceso, simultáneo e idéntico, era equitativo y sin sombra de duda. Pero después de leer el especial El día de las especialidades en Diario Médico, no me queda claro si de verdad los promotores y sostenedores del actual posgrado creen que el sistema de formación debe cambiarse porque ya no sirve para lo que se creó. Tampoco termino de entender si la culpa de ese “fracaso” la tienen los MIR o el mundo en general… y por eso, quizás, conviene ser más duros examinándoles.

Durante algún tiempo el MIR fue perfecto para generar profesionales competitivos y motivados que se incorporaban a un sistema rígidamente reglamentado y poco incentivador de la excelencia. Tan bien funcionó al principio que, gracias a esos “especialistas vía MIR” se pudo generalizar una asistencia de calidad con un gasto irrisorio -en términos de PIB- dentro de todo el territorio nacional, más allá de los dos grandes focos académicos tradicionales: Madrid y Barcelona. Pero poco a poco surgió el enfrentamiento descrito por Grumbach entre “la mano invisible del mercado” y la “mano dura” administrativa, a la que se refieren Beatriz González y Patricia Barber en la introducción de su informe Oferta y Necesidades de Especialistas en España (ver DM del 8-III-2007). Ese mismo sistema competitivo y meritocrático incrustado en el corazón de una profesión regida por una enseñanza universitaria alejada de las necesidades de la nueva sociedad del conocimiento, la ausencia total de visión del futuro, una organización más política que profesional, y una oferta de empleo “de cartilla de racionamiento” ha terminado por resentirse y afectar a todo el sistema.

Resulta chocante que treinta años después de su inicio, el sistema MIR haya conseguido arrojar la indeterminación sobre el significado real de la docencia, sobre el propio método de examen e incluso sobre la calidad de los residentes. El MIR se estableció con unos objetivos que ya son el pasado. En este momento y en el futuro, promover y evaluar la calidad y la excelencia de algo o alguien sólo tiene sentido si se dispone de un patrón oro con el que compararse. Lamentablemente, la carencia de ese patrón en la profesión (falta de planificación de la entrada, carencia de un claro programa de desarrollo profesional y una desordenada salida) tiene al posgrado y a sus responsables corriendo como pollos descabezados. ¿Ejemplos? Diario Médico ha lanzado una encuesta: ¿Sirve de algo la carrera? El hecho de que se plantee la pregunta hace inmediatamente evidente la contestación: “Tal como está, ni para preparar el MIR”. Otro: los residentes piden una evaluación al final de la residencia que Sanidad excluye del decreto formativo. ¿Algunos ejemplos más? Juli Nadal parece añorar a los MIR de antes, que debían ser mucho mejores que los de ahora. Además, por un lado se proponen nuevos planes de formación atomizados y por otro, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias obliga a la troncalidad.

¿Cuántos médicos somos? ¿A qué nos dedicamos? ¿Cuántos se van a necesitar? ¿Para qué? ¿En dónde? ¿Méritos o necesidades comunitarias? ¿Cómo enseñamos? ¿Cómo seleccionamos buenos candidatos?… La física cuántica nos enseñó que medir produce errores, es el principio de indeterminación de Heisenberg. Pero hay que acostumbrarse a la incertidumbre de la medición: es la grandeza del método científico. La comparación con un control asegura que el error sistemático propio de la medición no invalida las conclusiones y las convierte en generalizables para explicar la realidad.

Para avanzar en la calidad de nuestro sistema de formación y en el continuo que supone la profesión médica desde el pregrado hasta la jubilación, debemos definir patrones de excelencia con los que evaluarnos comparativamente. Pero todos: planificadores, profesores, alumnos, universidades, comisiones, programas, tutores, especialistas, residentes, centros, unidades No seamos cínicos, no evaluemos sólo al MIR. Y si no, como decía un famoso personaje de ficción: “Si no quieres ver una anemia, no pidas una analítica”.

La digestión del talento

Esta es otra de mis tribunas. La publicó Diario Médico el 27 de Marzo de 2008. Han pasado 7 años. Uno detrás de otro.

Si las consejerías de sanidad se funden gran parte del presupuesto de formación para financiar la difusión del EFQM entre los profesionales del sistema, en un viaje sin hoja de ruta pero con un utópico destino en la excelencia, ¿por qué tenemos tantos problemas dentro del Sistema Nacional de Salud con la formación de residentes, en atención primaria, con los recursos humanos, con la investigación, con la eficiencia, etc? Pues más que por la disfunción es por la digestión del talento.

Una característica de nuestro sistema de salud es que ocupa a gran número de individuos con un perfil personal e intelectual muy sesgado. La Administración ha invertido, durante varias décadas, ingentes cantidades de dinero para educarnos y convertirnos en líderes médicos y científicos.

Como grupo, debemos poseer una mayor capacidad intelectual que el resto. ¿Por qué? Pues porque para llegar a obtener una plaza de facultativo hay que demostrar un nivel superior durante la época preuniversitaria, en la selectividad y durante la carrera. Además, luego pasas por otro proceso selectivo -mientras que el director general de Recursos Humanos del Ministerio de Sanidad de turno no dicte resoluciones contrarias-, te especializas durante 4 ó 5 años e incluso muchos se doctoran. En resumen, los profesionales médicos del SNS son un grupo “excesivamente entrenado” para sobresalir. De hecho, ningún otro profesional, dentro de ningún escalafón del Estado, ha pasado tantos filtros de verificación de su capacidad intelectual. No es una recriminación, sólo constato los hechos.

Y ¿qué pasa diariamente? Pues que gente con un elevado nivel de talento, siendo alguno sobresaliente, afronta casi continuamente situaciones de frustración personal y profesional, como parte constitutiva de un sistema absolutamente “poco inteligente” (definida la inteligencia como la capacidad para adecuarse a situaciones nuevas mediante la interacción con el medio en el que se actúa.). Vamos, que la mayoría de las veces los médicos están mucho más dotados que los que les mandan.

La incongruencia entre administradores y administrados llega a ser de tal magnitud que al final estalla el conflicto. Así no hay excelencia que valga. De entrada, la mayoría de los facultativos carecen de retos a la altura de sus expectativas. Nada de torres de marfil del conocimiento; todo es mucho más mundano. Nos rompemos la cabeza intentando compaginar las guardias con la asistencia a congresos o las peonadas con la investigación. Y lo que es peor, los que consiguen generarse sus propios retos soportan las limitaciones burocráticas y la roma gestión por parte de los administradores, que no suelen estar a la altura de sus administrados. De manera que te conviertes en una especie de Juan Palomo:”¿Quieres excelencia? ¿Sí? Pues te la buscas tú”. Finalmente, todo choca contra la inseguridad legal derivada de la “necesaria estabilidad legal del sistema”. Siempre se presupone que la Administración actúa “de buena fe”, de manera que incluso si intentas combatir pobres decisiones -es un eufemismo- del menos que capaz administrador de turno, no del sistema, te ves abocado a una eterna lucha contra molinos de viento.

Causar frustración sistemática a personas inteligentes no es gratuito. De hecho, es un grave error, de lamentables consecuencias para la propia organización, porque los brown-eaters terminan por revelarse. Como recompensa a la pésima gestión del talento por parte de los administradores de nuestro sistema sanitario se consigue que los médicos, en quienes se han invertido tantos fondos, desarrollen cuatro grandes patrones de comportamiento claramente contrarios a la excelencia: retirada, huida, pasividad/agresividad y, finalmente, conductas peligrosas. Y no olvidemos que cuanto más inteligente es un individuo, mayor riesgo conllevan sus reacciones.

Así la retirada es la respuesta más primitiva, por la que los profesionales, que llevan años luchando sin éxito por cultivar unas capacidades muy especializadas, desisten y deciden que pasan, que les da todo lo mismo, que se dedican a comportarse como empleados por cuenta ajena y no como profesionales.

La huida, sin embargo, supone una conducta activa por parte del médico, que no está dispuesto a desaprovechar los años que ha dedicado a fomentar unas cualidades tan sobresalientes. Como no puede desarrollar sus intereses, orienta su mira hacia la ganancia económica, así que decide abandonar el sistema e irse a otro país, otra comunidad o dedicarse al ejercicio privado.

La actitud pasiva/agresiva es aún peor. En este caso, la frustración lleva a utilizar la inteligencia no sólo para evitar cumplir los naturales objetivos marcados, sino para obstaculizarlos y minar la moral de todos los que les rodean.

Finalmente, la más penosa reacción a la digestión del talento viene definida por desordenes conductuales, que suelen desembocar en actividades potencialmente lesivas: el consumo desmedido de drogas, situaciones de riesgo con los pacientes e incluso comisión de delitos dentro de la organización.

Promover el talento y reclutarlo para el sistema son medidas necesarias. Pero deben acompañarse de una gestión acorde con la calidad y el grado de exigencia que se demanda. Es decir, no sólo deben ser “excelentes” los médicos; también los gestores y los políticos. Porque si no es así, recuerden que los chicos prodigiosos pueden convertirse en jóvenes airados.