El pasado jueves 17/09/2015 participé en las CEMTalks, invitado por los estudiantes de Medicina que celebraban su congreso anual en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.
Era un día como pocos, en la facultad a la que pertenezco, hablando delante de estudiantes, que en buen número acudieron a la primera charla de la mañana. El título lo había decidido hace tiempo «Más de lo mismo«, diseñado para provocar una tormenta de ideas. Para inducir reflexiones.
Pasó poco tiempo antes de que Redacción Médica se hiciera eco de mi provocación: «Debe plantearse un grado de dos años»
No cabe duda. Era una provocación por el sitio, el tipo de encuentro, o el momento. Pero no era una provocación irracional, con el simple objetivo de hacerlo. Mi propósito era iniciar una reflexión sobre la formación médica y su duración. Quería ponerlo en la agenda.
¿Por qué la carrera de Medicina tiene que ser de 6 años? ¿Por lo mismo que desde pequeños nos dicen que tenemos esta u otra religión, esta u otra nacionalidad? ¿O que los niños los trae la cigüeña? ¿O porque una rosa es una rosa es una rosa?
Como suelo repetir, el cerebro de los seres humanos no se siente cómodo si tiene que pensar que lo que cree puede no ser cierto. Y parece que eso también ocurre con la duración de los estudios del grado de Medicina.
En otros países, con sistemas de formación distintos, también se han planteado si es necesario recortar la carrera de Medicina en un 30%; de hecho, Ezekiel Emanuel y Victor Fuchs lo propusieron para Estados Unidos en JAMA en 2012.
Hay datos históricos que demuestran que acortar el programa de una carrera no tiene los efectos negativos que se le suponen. Harvard lo hizo durante la Segunda Guerra Mundial. Y no pasó nada. Por ello, no es sorprendente que el debate sobre la aceleración de la formación médica esté en la agenda en Estados Unidos. Incluso el Washington Post le ha dedicado espacio.
La siguiente pregunta que me hago a mí mismo es: ¿Qué factores me llevan a pensar que se podría y se debería acortar la carrera de Medicina?
1. Visto el modelo de formación universitaria y el modelo sanitario español, un médico «habilitado» legalmente para ejercer la medicina de manera autónoma en el sistema nacional de salud tarda en estar disponible entre 11 y 12 años (mínimo). Este hecho tiene consecuencias: personales, familiares, sociales, sanitarias y económicas. Y muchas de ellas son nefastas.
2. El progreso tecnológico ha puesto a nuestra disposición herramientas que no sólo aceleran la formación, sino que nos permiten evaluarla de manera continua, de forma objetiva y comparable entre pares. Pero que no se usan de ninguna manera. Seguimos con las comisiones de apuntes, el papel, el test, las preguntas cortas y el tema a desarrollar. Y ahora, modernos que somos, una ECOE.
Claro que la resistencia al cambio, como bien explicaba Maquiavelo, es enorme. Las barreras son muchas, y no porque haya evidencia sobre lo bueno que es lo que hacemos.
La primera barrera es que siempre ha sido así. Y como ha sido así y nos han dicho que es bueno, ¿cómo vamos a osar plantearnos cambiar? Pero seamos sinceros, carecemos de pruebas sobre la duración óptima de la formación. ¿Por qué tiene que ser de 6 años y no de 15 o 18, por ejemplo, dado el crecimiento exponencial de los conocimientos que debería acumular un médico si tuviéramos como objetivo que estuviera instruido y fuera competente en todas las materias que le incumben?
La segunda de ellas es ¿y qué hacemos con la organización que tenemos?. A mi, que soy profesor titular de cirugía de la UCM, me supondría el riesgo de perder mi puesto, ganado por acreditación y oposición. Y si no lo pierdo, al menos tendría que cambiar. Lo que es muy…. «incómodo».
¿Cuál es el problema a resolver?
Los estudiantes de bachillerato de ciencias de la salud se preparan durante dos años de manera intensa en asignaturas que luego repetirán, en parte, en el primer ciclo de Medicina. Son gente brillante, bien formada, con buenas notas, competitiva.
A continuación, tres años de básicas y transición a la clínica y tres años de clínica, para estudiar apuntes, contestar exámenes y mirar como los residentes – y el que es afortunado, adjuntos – hacen cosas que ni siquiera entienden. Alguno se lava en quirófano. Alguno finge que va a una guardia. Algún otro da puntos en Urgencias.
Como todos hemos pasado por eso, deberíamos ser sinceros y reconocer que al terminar la carrera, la mayoría no teníamos ni idea del ejercicio profesional de la medicina. Ni se espera que la tengamos. Porque ahora viene otro proceso selectivo, el MIR.
Toca pasar un año de tortura física y psíquica, entrenándose a contestar exámenes tipo test y hacer cálculos y simulacros para pasar el examen MIR. Eso sí, después del examen un viaje a las playas de la costa de México, en algo parecido a lo que los americanos desmadrados llaman «Springbreak».
Y luego vienen 4-5 años de aprender (próximamente en un tronco y luego especialidad), a ejercer la medicina. Se hacen cursos de metodología de la investigación, de RCP, seminarios de I+D, cursos de preventiva, de infecciones, de escritura de artículos científicos, de lectura crítica…. Y se evalúa anualmente, de manera semicuantitativa (por ponerlo de alguna forma) por parte de los tutores y los miembros del servicio. Y al final de estos años se da un papel que dice «especialista en».
Claro que si hay que superespecializarse, viene el «fellowship». Aquí o fuera. Otro año/dos años más….
Cuando verbalizo todo esto, percibo una sensación particular. De repente, entiendo que la formación médica es una enfermedad crónica, con gran carga de enfermedad en el grupo de edad en el que más años de vida ajustados por calidad se pierde, y para la que no queremos encontrar solución.
No hemos definido qué es ser médico en el siglo XXI, menos aún qué es ser un buen médico. O un buen especialista. Por tanto, no lo medimos. Lo que obtenemos es absolutamente ignorado. Es lo que es porque somos «kantianos», porque tenemos buenas intenciones y aplicamos el imperativo categórico…
Seamos sensatos, reflexionemos, actuemos y dejemos de creer que formamos personas para convertirse en dioses. Ese es el pecado y el que nos lleva a la penitencia.
PD (21-09-2015): ¿Qué tal un ensayo clínico? 20 estudiantes con una distribución normal de notas de bachillerato y que pasen la selectividad. Primero y segundo con menos asignaturas que el plan actual (eliminamos las ya dadas). En tercero dejamos las de fisiopatología, propedéutica y entrevista clínica. En el cuarto, preparación del MIR (examen por ECOE de manera «ciega» para el evaluador) y examen MIR. Si no sacan notas iguales o mejores que los examinandos convencionales, les volvemos a meter en el curso normal….
En Agosto de 2014, el New England Journal of Medicine ya publicaba un artículo de Asch y Weinstein en el que se afirmaba que, entre otras cosas, la duración de la formación médica es el resultado de la tradición y no de la evidencia (gracias a @danielmorenoz por hacérmelo notar)
