¿Un NICE español?

Surgió ayer el debate en Twitter, de nuevo, sobre un NICE (National Institute for Health and Care Excellence) español y mi respuesta fue: juntar NICE y español es un oxímoron. Fernando Alonso (@bolaredo) me recomendó que escribiera un «post» porque si no, corría el riesgo de arder en la hoguera.

Vaya por delante una declaración: no estoy en contra del NICE, me gusta el concepto y estaría de acuerdo con la existencia de una agencia independiente que evaluara, con los mejores datos posibles, la calidad de las decisiones clínicas y pudiera hacer recomendaciones y tomar decisiones sobre qué hacer y qué no hacer. No estoy a favor de un modelo populista de toma de decisiones sanitarias.

Dicho esto, el problema de un NICE español surge porque el concepto es moralmente incongruente e imposible en nuestra cultura dominante. No podemos cambiar el «imperativo categórico» por el «consecuencialismo» por BOE. Y mucho menos que los decisores y la población lo asuman y lo hagan funcionar correctamente (no podrían por conflictos personales).

Imperativo categórico – Kant: «la buena moral debe seguir la búsqueda de verdades o comportamientos universales, sin importar las consecuencias»

Consecuencialismo: los fines definen la bondad o maldad moral de cualquier acto.

Para describirlo muy elementalmente, el NICE representa un modelo «consecuencialista», en el que la bondad de una decisión se fundamenta en los resultados observados de manera «cuasi-experimental». Esto está radicalmente enfrentado a los fundamentos éticos que rigen actualmente la sociedad española y la sanidad en general: debemos hacer lo que debemos hacer independientemente del resultado, todos tenemos que tener equidad de acceso, el contrato con la sociedad es de medios y no de resultados, etc..

Como me da mucha pereza entrar al detalle, recomiendo ver como ejemplo la clase de Michael Sandel que va en la cabecera (la versión subtitulada puede verse en TED).

El Hospital como motor de innovación

Invitado por el Instituto de Investigación del Hospital Universitario 12 de Octubre, el día 20 de octubre de 2015 presenté algunas de las ideas que impulsamos desde la Unidad de Innovación del Hospital Clínico San Carlos sobre I+D+i y transformación del sistema sanitario.

El resumen es simple: necesitamos utilizar la innovación social, en modelo y tecnológica para pasar de una sanidad basada en la prestación de servicios a otra centrada en la producción de valor para el paciente (y para el resto de agentes involucrados en el sistema).

La innovación no es una finalidad. Sólo es una herramienta para el progreso social.

Un cirujano madrileño en la Innovation Expo2015 del NHS inglés

El pasado día 2 de Septiembre estuve en Manchester, en la Expo2015 sobre Innovación en Salud y Cuidados, invitado por Tony Young, director de innovación del NHS England.

La oportunidad apareció por la alianza que desde la Unidad de Innovación y el Servicio de Cirugía del Hospital Clínico San Carlos hemos establecido con TouchSurgery, una plataforma de simulación quirúrgica surgida en el seno del NHS y dirigida por dos cirujanos en formación, Andre Chow y Jean Nehme.

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Personalmente, llevo colaborando estrechamente con Jean y Andre desde hace meses. Jean ha visitado el Hospital Clínico y desde hace unas cuantas semanas somos el primer servicio de cirugía europeo que pone a disposición de sus residentes un «board» – San Carlos – dedicado al entrenamiento y aprendizaje de la cirugía. Nos unimos con ello a alguna de las instituciones líderes en Estados Unidos, como John Hopkins.

Es más, recientemente hemos incorporado al «board San Carlos» a un antiguo residente de nuestro hosptial, Dr. Diego Sierra, para que sea nuestro colaborador en Bogotá, Colombia. Hay que tener en cuenta que TouchSurgery se ha convertido en la primera app sanitaria en España, Colombia y México.

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Las posibilidades de desarrollo de la plataforma son difíciles de predecir, porque su potencial no parece tener límite. No se trata ya sólo de la calidad de sus gráficos, diseñados por algunos de los creadores de efectos en películas como Gravity, Avatar o el Caballero Oscuro, sino del conocimiento que se acumula en el diseño de sus procesos, en el sistema de entrenamiento a la toma de decisiones, en y, lo que es más importante, la cantidad de conocimiento que se puede extraer de los datos de uso de la plataforma y sus diferentes módulos.

El reto es fenomenal. Una plataforma como TouchSurgery, adecuadamente desarrollada, puede transformar la educación y el entrenamiento de los profesionales sanitarios del futuro. No sólo es ubicua, sino que está basada en la experiencia y en la evidencia, es una herramienta de apoyo a la toma de decisiones, genera evidencia sobre cómo piensan los profesionales en formación, de manera mensurable, comparable y estandarizable, permite objetivar la adquisición de habilidad y destrezas cognitivas a lo largo del tiempo, fomenta la interacción social….

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Y es a partir de esa colaboración con una spin-off del NHS England cuando surge la posibilidad de formalizar la alianza con la Unidad de Innovación del Hospital Clínico San Carlos.

Compartimos una visión sobre el futuro de la asistencia sanitaria y sobre el papel que los emprendedores (dentro y fuera del sistema) deben tener en la transformación de los sistemas de salud, más allá de la innovación tecnológica. Además, queremos incentivar a los grandes profesionales que, con capacidades excepcionales, podrían convertirse en una fuerza creativa de primera magnitud para sociedades como las nuestras, basadas en el conocimiento.

Creemos que es una obligación profesional contribuir a una sanidad de alta calidad para el momento actual pero también para generaciones futuras. Y si queremos eso, tenemos que ponernos a ello ya. Por eso vamos a trabajar conjuntamente, en Inglaterra, en Madrid, y en Europa, para hacer realidad nuestra visión.

Transformar la Sanidad: abandonar el volumen, medir el valor

Si continuamos en un modelo de medicina «moderna», basada en medirnos el volumen de servicios que producimos, ningún sistema sanitario será sostenible (definida la sostenibilidad como dar más servicios por el mismo gasto o dar los mismos con menos).

Transformar la sanidad nos va a obligar a dejar en segundo plano la medida de recursos materiales, humanos y de cantidad de servicios que constituyen y proporciona el sistema, para empezar a priorizar la medida, cuantificación y comparación de los resultados que se genera para los usuarios.

Es decir, tenemos que empezar a medir el valor que produce el sistema para el individuo y para la población.

Es mentira, estúpido!

Los servicios sanitarios, todos, están diseñados para y su misión es la provisión de servicios, no la obtención de resultados favorables en la salud de las personas y las sociedades.

Esto genera 3 grandes problemas:

1. Son ingestionables
2. Son impredecibles
3. Son insostenibles (más con lo mismo o lo mismo con menos)

Lo que no mides no se puede mejorar.

Y como no medimos los resultados relevantes para los pacientes, ES MENTIRA que el sistema esté centrado en el paciente.

Y lo seguirá siendo. Hagamos todos los programas de crónicos que hagamos.

Jeff DeGraff en la SSAT

Ayer 17 de Mayo, la conferencia Doris y John L. Cameron del encuentro anual de la SSAT durante la Digestive Disease Week estaba dedicada a la innovación.

El encargado de la presentación era Jeff DeGraff: Leading Innovation in the Age of Health Care Transformation. Evidentemente, el título me hacía presuponer que resultaría de mi interés. Y no me defraudó.

DeGraff mezcla sus conocimientos de economía con una puesta en escena radical. Una de sus primeras frases fue «La innovación sólo se produce cuando tu vida es una mierda». Y a partir de ahí fue un martillo pilón destrozando los «mantras» y las «vacas sagradas» de la sanidad y su pretendida actividad innovadora.

Sus recomendaciones son variadas, como no pensar linealmente, innovar en los extremos de la campana de Gauss, mezclar creatividad, competición, colaboración y control, asumir que la innovación es momentánea…

Para que os podáis hacer una idea, os dejo uno de sus vídeos.

Comunicación en el ámbito de la sanidad: Bloguea o Muere

Otra tribuna a cuatro manos con Miguel Angel Mañez en Diario Medico. Era Septiembre de 2010. Bloguea o Muere

Comunicación en el ámbito de la sanidad: bloguea o muere

No pretendemos convertirnos en los gurús de la web 2.0 sanitaria. Otros lo pueden hacer mucho mejor que nosotros. Pero desde nuestra ya extensa experiencia como parte de la blogosfera, con miles de seguidores y cientos de miles de visitas a nuestros respectivos blogs (Salud con Cosas, El Blog de Julio Mayol), nos gustaría reflexionar sobre la situación actual de los medios de comunicación social en la red y de su impacto sobre la atención sanitaria.

Para empezar, una pequeña explicación sobre su significado. En 2004, Tim O’Reilly denominó web 2.0 a una evolución de la www basada en la interacción entre los usuarios. Se abandonaba la comunicación unidireccional para favorecer la interoperabilidad y la creación de redes sociales. Los exponentes de esta evolución son los blogs, los microblogs (Twitter) o las famosas redes sociales (como Facebook o Tuenti). Lo fundamental era ofrecer la posibilidad de que grupos de personas con intereses comunes pudieran estar totalmente interconectados e incluso tener influencia.

Muchos lo calificarían de burbuja pero, para poner en perspectiva la potencia del fenómeno, nada como un ejemplo. En el mismo 2004, Mark Zuckerberg, un sophomore en Harvard, tuvo la idea de lanzar una red social gratuita para sus compañeros de colegio mayor: Facebook. Hoy cuenta con una fortuna de 4.000 millones de dolares y más de 500 millones de usuarios en la comunidad.

Las ideas triunfan cuando llega su momento, nos guste o no. Y las nuevas generaciones de ciudadanos confían en nuevos canales y formas de comunicación. Desean inmediatez y retroalimentación para sus necesidades, ya sean de información, comunicación o de atención sanitaria. Y la salud continúa siendo uno de los objetivos prioritarios en las búsquedas en internet. Por ello, los profesionales nos vemos directamente afectados por los cambios introducidos por las tecnologías de la información y comunicación (TIC) en el dónde, cuándo y cómo se presta asistencia sanitaria. Las relaciones sociales basadas en la atención sanitaria dejan de ser puntuales para convertirse en continuas, y entre consulta y consulta pueden surgir múltiples necesidades para el ciudadano. Por todo ello, consideramos que internet y las redes sociales podrían ser un lugar perfecto para resolver dudas y para educar a la sociedad.

Se acabó el “yo hablo, tú escuchas”; la tendencia actual invita a utilizar todos los canales posibles de comunicación, de manera interactiva, para mejorar la atención sanitaria. Hay opiniones reacias a esta tendencia debido a la llamada brecha digital, es decir, al hecho de que el porcentaje de usuarios activos de la red no llega al 40 por ciento y de que precisamente los grupos de edad que más necesitan al profesional sanitario (a partir de 60 años) son los menos avezados en internet. Sin embargo, olvidamos que las tareas educativas y de promoción de hábitos saludables deben empezar muy pronto, por lo que estas herramientas pueden resultar muy útiles para esos grupos de edad que casi viven en mundos virtuales. Si queremos construir el futuro, debemos empezar ahora.

La primera herramienta de la web 2.0 sanitaria fueron los blogs, una forma sencilla de lanzar mensajes y compartir ideas y proyectos, todo ello apoyado por portales gratuitos para su alojamiento. En España hay actualmente más de 400 blogs sanitarios activos, y el número sube día a día. ¿Y por qué un blog? ¿Para qué sirve? Podríamos resumir su utilidad en los siguientes aspectos:

-Comunicación con los pacientes: Permite al profesional diseñar mensajes a medida dirigidos a sus pacientes. Y hay pacientes que siguen los blogs, y buscan información sobre sus problemas y a un profesional que pueda asesorarles.
-Comunicación entre profesionales: Los blogs acaban creando redes informales basadas en su temática y agrupan a profesionales con intereses comunes. Un claro ejemplo ha sido el reciente Congreso de la Blogosfera Sanitaria (ver DM del 16-VI-2010).
-Divulgación: Asociaciones, sociedades científicas, colegios profesionales, etc., utilizan los blogs para acercar el conocimiento al ciudadano y para difundir sus puntos de vista sobre cuestiones sanitarias de actualidad.
-Marketing personal e institucional: Además, el blog es un buen escaparate para los profesionales que pretenden mejorar su reputación on-line. Son ya muchos los pacientes que buscan información sobre sus médicos y su hospital introduciendo su nombre en Google. Y el blog emerge en la búsqueda como tarjeta de presentación.

Cierto es que una de las vigentes críticas a los blogs es que su uso está muy superado por otras herramientas más potentes. Pero teniendo en cuenta que la introducción de estos medios está siendo muy lenta en el sector sanitario, el blog sigue siendo el recurso más usado por su sencillez para los neófitos y su inmediatez. Además, el contenido de los blogs, unido a otras formas de comunicación más directa (Twitter, Facebook), genera una cercanía y una transparencia que cambia la forma de ver la tradicional relación con el paciente (en el caso de que sean profesionales con atención al paciente) y además ayuda a conocer mejor el funcionamiento del sistema y los proyectos que se llevan a cabo.

Muchos creen que tener un blog público no es profesional, que nuestro prestigio se verá debilitado o que podemos ser objeto de ataques y difamación en la red. Al fin y al cabo, estamos en un sector con una tradición milenaria de fuerte control informativo y de difusión exclusivamente intraprofesional del conocimiento. Pero, actualmente, la respuesta a nuestras dudas no deja margen. No participar o mantenernos fuera del cambio que se está produciendo no será beneficioso, ni nos protegerá. Sólo estando involucrados y formando parte de los cambios que se están produciendo podremos aportar nuestra visión y transmitir nuestro mensaje de manera clara y eficiente, a través de los mismos canales que usan nuestros conciudadanos.

La transformación sanitaria

Primero Anant Jani nos cuenta lo que significa «valor en sanidad»

A continuación, Paloma Casado, del Ministerio de Sanidad nos habla sobre los cambios que dirigen la transformación sanitaria

Susana Alvarez habla de como transformar desde la gestión

Los datos, del genoma al socialoma, son imprescindibles para la transformación

Y al final, los cambios deben llegar hasta la práctica clínica

Hospitales rurales en Tapia

Tapia de Casariego ha sido el lugar para el debate sobre el papel de los hospitales rurales (comarcales) en la asistencia sanitaria del siglo XXI. El debate ha sido rico, apasionado y lleno de las contradicciones que nuestro sistema tiene.

Los hospitales rurales son, actualmente, una parte muy importante de una asistencia próxima al ciudadano y muy conveniente para el paciente. Sin embargo, algunos de sus problemas se derivan de la escasa importancia que se les otorga por parte de los propios profesionales, que buscan desarrollar la profesión en centros de mayor «prestigio», asociado a un mayor tamaño, y de los administradores/propietarios del sistema.

En muchos casos, los hospitales rurales se sienten solos. Aislados. Por ello, la primera idea que más se ha repetido ha sido la de la «colaboración» frente a la competencia entre hospitales.

La segunda ha sido la del tamaño. ¡Claro que el tamaño importa!. Un hospital rural, cuando define muy bien a qué se va a dedicar, puede proveer mucho más valor a los pacientes, porque puede ofrecer los mismos beneficios, con menor daño, a menor coste, en menos tiempo y con menor consumo de energía que un hospital de mayor complejidad. Y es que es el valor que genera para los ciudadanos lo que debemos medir y no la cantidad de tecnologías que utiliza.

Debemos transmitir a toda la sociedad que el mejor hospital, o el mejor profesional, no es el que puede hacer un gran procedimiento de enorme complejidad dos veces al año, sino aquel que mejora las vidas de más pacientes mediante una asistencia correcta, al paciente correcto, en el sitio correcto en el momento correcto con los medios apropiados. Porque «más no siempre es mejor». Incluso puede ser peor.

Mi conclusión después de todo lo escuchado es que los hospitales rurales deben ser parte de una red integrada de atención «generalista», en un escalón inmediatamente por encima del autocuidado, los cuidadores informales, la ayuda familiar y el voluntariado. Y justo por debajo de la atención «especializada» de mayor complejidad y menor frecuencia. Su tarea debe ser proporcionar atención de gran valor (mayor beneficio en salud, con menos daño, al mejor coste, en el menor tiempo y con el menor consumo de energía) dentro de los procesos de mayor impacto para los ciudadanos, usando la tecnología «point-of-care», a la búsqueda de la alta resolución diagnóstica y terapéutica lo más próxima y accesible para el paciente.

Y para finalizar, gracias a los organizadores del congreso, y especialmente a Amalia y Begoña por invitarme a participar.

La curación empieza por la comunicación

Una nueva tribuna del pasado. Publicada en Diario Médico en 2011.

Recientemente fui invitado a reflexionar públicamente sobre el médico del futuro. Era todo un reto ante un entorno tan rápidamente cambiante y tan aparentemente inestable, en el que se oyen ecos de medicina centrada en el paciente, de medicina personalizada y de tecnologías de la comunicación y la información para la salud. Pero, sin duda, es interesante pensar en el ejercicio de la Medicina en un escenario que no existe y que vamos a contribuir a crear.

Durante la preparación, empecé a reflexionar sobre la medicina tecnologizada del futuro, sobre los biomarcadores, los biomateriales, la ingeniería genética, las nanoparticulas, los exoesqueletos, la realidad aumentada, las redes neuronales, los sistemas expertos y la cirugía robótica. Eso es lo que se espera de un cirujano dedicado a la innovación tecnológica. Pero sorprendentemente, todo lo que imaginé parecía Minority Report, la pesimista y oscura película futurista de Steven Spielberg. Mi cerebro, como cualquier otro, es capaz de construir el porvenir a partir de su experiencia presente. Por tanto, me resultaba imposible predecir algo que no existe en la actualidad. Sólo estaba proyectando el presente en el futuro.

Pero lo que no puede ser no puede ser. Y además es imposible. Aumentar un año más la vida de los ciudadanos de los países occidentales no es el principal problema de los sistemas sanitarios. Afortunadamente, la expectativa de vida de nuestros conciudadanos supera los 80 años. Y debo añadir que a ello contribuye poco la medicina curativa. Sin embargo, vaya donde vaya, hable con quien hable, siempre escucho lo mismo: «El problema es la comunicación«. Da igual que sean pacientes o profesionales, sanitarios o gestores. Siempre es lo mismo. Porque la comunicación es el acto primario de la asistencia sanitaria. La relación entre los profesionales sanitarios y el paciente, su diagnóstico, el pronóstico e incluso el tratamiento descansan sobre la comunicación. Incluso el soporte en la recuperación tiene el mismo fundamento. No podemos evitar ser animales sociales.

Por eso cuando tengo que pensar en la utilización de la tecnología para mejorar la sanidad me surgen preguntas: ¿medicina centrada en el paciente? ¿En qué hemos estado centrados hasta ahora? ¿En nosotros mismos? Parece ser que, en gran medida, el avance de la Medicina moderna ha estado enfocado en la superespecialización y no en el paciente. Nos hemos convertido en expertos y superexpertos científico-técnicos. Pero en el futuro será imposible que los gadgets mejoren la calidad de la asistencia si no conseguimos que esos valiosos superexpertos que hemos creado mejoren el proceso de comunicación con sus pacientes.

Empezar a cambiar
Ha llegado el momento de cambiar desde dentro. Mejor que empecemos nosotros a tomar conciencia. ¿No lo consideran necesario? Miren a su alrededor. Todo va más rápido de lo que podemos resistir. Con las nuevas herramientas de comunicación en internet se está produciendo la mayor redistribución incruenta de poder que las sociedades humanas occidentales han vivido nunca. Y el ejemplo de las consecuencias de la resistencia a ese gran cambio lo están experimentando los países árabes de manera sangrienta. Todo ello es debido a una redistribución del flujo de comunicación y conocimiento. La tecnología que se creó hace ya muchos años está dando verdadero poder al ciudadano. Por ello, crear un mejor futuro es un reto del presente. Y en sanidad también. El conocimiento debe ser abierto, transparente y compartido. No necesitamos que los expertos sepan cada vez más pero sólo para ellos. Es urgente que todos los profesionales del sistema sanitario seamos capaces de solventar los problemas y compartir las soluciones.

Y a los médicos, la tecnología nos tiene que servir para eliminar lo que de rutinario y burocrático tiene la asistencia sanitaria. Debe llevarnos donde tenemos que estar, junto a nuestros pacientes. Porque médicos somos pocos, pero pacientes somos todos.