¿Un NICE español?

Surgió ayer el debate en Twitter, de nuevo, sobre un NICE (National Institute for Health and Care Excellence) español y mi respuesta fue: juntar NICE y español es un oxímoron. Fernando Alonso (@bolaredo) me recomendó que escribiera un «post» porque si no, corría el riesgo de arder en la hoguera.

Vaya por delante una declaración: no estoy en contra del NICE, me gusta el concepto y estaría de acuerdo con la existencia de una agencia independiente que evaluara, con los mejores datos posibles, la calidad de las decisiones clínicas y pudiera hacer recomendaciones y tomar decisiones sobre qué hacer y qué no hacer. No estoy a favor de un modelo populista de toma de decisiones sanitarias.

Dicho esto, el problema de un NICE español surge porque el concepto es moralmente incongruente e imposible en nuestra cultura dominante. No podemos cambiar el «imperativo categórico» por el «consecuencialismo» por BOE. Y mucho menos que los decisores y la población lo asuman y lo hagan funcionar correctamente (no podrían por conflictos personales).

Imperativo categórico – Kant: «la buena moral debe seguir la búsqueda de verdades o comportamientos universales, sin importar las consecuencias»

Consecuencialismo: los fines definen la bondad o maldad moral de cualquier acto.

Para describirlo muy elementalmente, el NICE representa un modelo «consecuencialista», en el que la bondad de una decisión se fundamenta en los resultados observados de manera «cuasi-experimental». Esto está radicalmente enfrentado a los fundamentos éticos que rigen actualmente la sociedad española y la sanidad en general: debemos hacer lo que debemos hacer independientemente del resultado, todos tenemos que tener equidad de acceso, el contrato con la sociedad es de medios y no de resultados, etc..

Como me da mucha pereza entrar al detalle, recomiendo ver como ejemplo la clase de Michael Sandel que va en la cabecera (la versión subtitulada puede verse en TED).

¿Cómo me puedo dar cuenta de que soy estúpido?

Anoche, de madrugada en España, asistí a la entrega de Premios de la Fundación de la Sociedad de Cirugía del Tracto Alimentario (SSAT) en San Diego. Es un acto anual que tiene lugar durante las reuniones de la Sociedad en el entorno de la Semana de las Enfermedades Digestivas (Digestive Diseases Week) y que es presentado por David Rattner

Al igual que el año pasado (foto),

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a la gala acudieron muchos de los jefes de departamento de cirugía de los principales hospitales de los Estados Unidos. Allí estaban algunos de los más brillantes cirujanos académicos de ambas costas (Harvard, Cornell, Chicago, UCLA…); esos que cuando uno los ve en los libros o en los artículos de las revistas, o en sus comités editoriales, envidia (sana o insanamente).

De repente, te da por reflexionar. Piensas de dónde vienes, a dónde vas, cuál es tu sitio en el mundo… Es en esos instantes en los que surge la pregunta más insignificante, pero a la vez devastadora, que uno mismo se puede hacer:

«¿Qué hago yo aquí?»

Y en un instante viene John Cleese a la memoria para recordar que uno, cuando es suficientemente estúpido, no tiene las habilidades necesarias para reconocer que lo es.

Repositorio de frases de dudoso valor sanitario

Todos las hemos oído. Algunos las hemos dicho. Seguro que tú, lector, no. Pero piénsalo fríamente ¿qué resultado se quería obtener? ¿Cuál era el motivo?

– Menos mal que lo hemos cogido a tiempo

– Si hubieras venido antes..

– ¿Quién has dicho que te llevaba?

– ¿Cómo se te ocurre ir a ese centro/hospital/médico?

– Soy el que tiene más experiencia

– Esa operación/prueba/procedimiento sólo la hacemos nosotros

– ¡No tiene ni puta idea!

– Pero…. ¿qué te han hecho?

– Para quedarnos tranquilos vamos a hacer/pedir/tomar (Fidel Fernández)

– A mi madre no se lo haría (Fidel Fernández)

– Vamos a cruzar los dedos (Marisol)

…. Se agradecen comentarios y aportaciones

I+D+i biomédica ¿Qué tal si cambiamos algo?

Hay algo que no funciona bien en la investigación biomédica. Todos los intuimos, pero pocos dicen algo. Y casi nadie hace nada.

Evidentemente, la I+D+i es un sector clave en una sociedad del Conocimiento. Pero uno se plantea si los conflictos de interés no han llevado al sistema «científico» a convertirse en Fe: una profecía autocumplida.

Solemos cargar nuestras armas contra la industria farmacéutica. Pero ellos no engañan, aunque lo intenten. Su primer interés es ganar dinero. Y el segundo y el tercero también. No es nada que se les pueda reprochar.

Sin embargo, todos los demás clamamos contra la injusticia y el perjuicio que se nos causaría con un cambio en la evaluación y la financiación de la investigación biomédica.

Lo cierto es que nos hemos acostumbrado y acomodado. Conocemos las reglas del juego y queremos que no nos muevan el tablero. Ahora es muy fácil utilizar la bibliometría para evaluar y, consecuentemente, financiar. Pero financiamos el proceso, no el resultado. ¿La consecuencia? Aquí debajo la tienen:

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Igual que en sanidad, no hemos podido o no hemos querido vincular la actividad y su financiación al impacto social. Ese debería ser el verdadero valor a medir y por el que juzgar el mérito de los investigadores (individuales, en grupo, en red, o como quieran que lo organicen).

La tecnología nos permite medir cosas que antes ni imaginábamos. Pero primero hay que aceptar que no hemos llegado al sitio que prometíamos.

JM

Desde el martes 1 de marzo de 2016 he pasado a ser director médico del Hospital Clínico San Carlos.

He recibido abrumadoras muestras de apoyo dentro y fuera del Hospital. Las agradezco enormemente. Pero también hay quien me ha transmitido su preocupación por la dificultad del reto y por lo carga que va a suponer.

Hay tres maneras de plantearse esta nueva situación:

1. Dejarla pasar
2. Intentar hacer cosas sin riesgo
3. Trabajar con un plan y un equipo para conseguir mejoras, asumiendo los riesgos y con un plan de contingencia

Evidentemente, he elegido la última opción. Como dije en una entrada el último día del año 2015, no he llegado a este momento de mi vida para dedicarme exclusivamente a criticar lo que no me gusta, sin actuar.

No estoy dispuesto a ser un mero espectador de la realidad que me rodea, aunque no me gusten algunas de las decisiones que tenga que tomar. O, simplemente, alguno de los objetivos y de los planes no se consigan o cumplan.

Quejarse de que las cosas funcionan mal y seguir haciéndolas igual no parece una solución muy inteligente, sea uno un egoísta o un altruista.

Esperemos a ver lo que ocurre. Hablamos en 3 meses.
JM

En pie para despedir a una periodista

Isabel Díez dejó de trabajar en el Hospital Clínico San Carlos el 31 de diciembre de 2015.

Se ha ido dejando un enorme vacío alrededor. Todos los hemos trabajado con ella lo notamos. Pero nos alegramos de que pueda vivir en plenitud, sin ataduras diarias, antes de que la vida decida por ella.

¿Se preguntarán quién es Isabel Díez? No es enfermera, ni médica, ni auxiliar, ni gerente, ni directora médica o de enfermería. Tampoco es gestora.

Isabel es una excelente profesional del periodismo, con una enorme experiencia de comunicación en sectores clave de nuestra sociedad, que quiso ser invisible porque sabía perfectamente dónde se juega los cuartos su profesión.

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Sin embargo, durante algo más de una década y sin ser noticia, ha hecho por el Hospital Clínico, por la sanidad madrileña y por los pacientes más que muchos.

Porque si hay algo importante en nuestra sociedad y en el sector sanitario es comunicar. Ya saben, «La curación empieza por la comunicación«. E Isabel Díez se ha encargado, durante el tiempo que ocupó el Gabinete de Prensa del Hospital Clínico, de que los profesionales comunicáramos con la sociedad, que explicáramos a ciudadanos y pacientes, con total claridad, lo que supone nuestro trabajo o las expectativas que de manera realista se pueden tener.

Ella, no sin esfuerzo, consiguió transformar la reputación de un centro que, hace décadas, era despreciado por «universitario» y que actualmente es valorado nacionalmente como «clínico». Al fin y al cabo, somos uno de los 10 con mejor reputación.

También he de reconocer públicamente que Isabel ha sido una excelente compañera para todos, dentro y fuera de los medios de comunicación. Personalmente, le debo gratitud infinita por cuanta ayuda me ha prestado hasta hoy. Afortunadamente, puedo seguir contando con su consejo para el futuro.

Así que, Isabel, live long and prosper!

PD: Isabel era tan invisible que me ha costado encontrar fotos suyas. Afortunadamente, apareció en el suplemento de A Tu Lado de la Razón, con el Dr. Pedro Villarroel, en la celebración de los Premios A Tu Salud 2015.

Empatía

«Empatía» es una palabra que se utiliza últimamente con mucha frecuencia, especialmente si se refiere a los profesionales sanitarios.

La empatía es la capacidad de entender (empatía cognitiva) o sentir (empatía afectiva) lo que otro ser experimenta. (RAE: Identificación mental y afectiva de un sujeto con el estado de ánimo de otro).

Desde que Daniel Goleman puso bajo el foco eso de la «inteligencia emocional», parece que es un «bien» ser muy empático. Tener mucha empatía aparentemente añade valor. Lo cierto es que cada vez que lo leo o lo escucho me llama la atención. Pienso «¿realmente querrán decir lo que dicen cuando hablan de empatía?»

Entre los que menos empatía tenemos, según los observadores, nos encontramos los cirujanos, que como es bien sabido somos «psicópatas sublimados que se han orientado al bien social». Aunque creo que eso también afecta a otras profesiones sanitarias (a juzgar por sus comportamientos. No por lo del «bien»).

Sin embargo, no son los psicópatas, y mucho menos los cirujanos, personas a las que les falte empatía, de manera genérica.

Un buen profesional sanitario debe tener una adecuada dosis de empatía afectiva, de compasión. Pero sin llegar a convertirse en el paciente. Ya decía El Gordo en La Casa de Dios que «enfermo es el que tiene la enfermedad».

Por otro lado, la empatía cognitiva puede ser extremadamente útil. Nos ayuda a «entender» cómo se siente el otro, a valorar sus necesidades en el contexto en el que se encuentra y a tomar decisiones de manera consensuada.

Por cierto, los psicópatas suelen tener una alta empatía cognitiva. Entienden perfectamente cómo se sienten los demás. Pero no les afecta.

¿Imaginan a un cirujano inmerso en un ataque de empatía cuando tiene medio litro de sangre en la cavidad abdominal, porque acaba de rasgar la vena suprahepática derecha?

Para leer un buen análisis de la empatía, la depresión y la sobrecarga moral, (en la que se sugiere la relación con lo sanitario), recomiendo esta entrada en el blog de Paco Traver. El sí que sabe.

Adiós 2015: Ain’t no stopping us now

Un día como hoy, el 31 de diciembre de 1995, salía del Hospital Clínico con una bolsa llena de cosas. Había terminado mi última guardia como residente en la Recuperación Quirúrgica y, a la vez, los cinco años de formación especializada. A partir del 1 de enero de 1996 me podría llamar, oficialmente, «cirujano».

Aún hoy, 31 de diciembre de 2015, recuerdo con total claridad mi recorrido hasta el coche, que estaba aparcado en Isaac Peral, casi esquina con Julián Romea. Abrí la puerta, dejé mis cosas en el asiento trasero y me senté al volante.

Antes de abrocharme el cinturón, eché un último vistazo al edificio en el que había estudiado la carrera, escrito mi tesis doctoral y completado la formación como cirujano general y del aparato digestivo. Intenté, como hago casi siempre, fijar la imagen por si nunca tenía ocasión de volver a trabajar allí. Quería llevármelo como recuerdo para siempre en la memoria.

Ya sabía cual era mi siguiente destino. El Fondo de Investigación Sanitaria del Instituto de Salud Carlos III me había concedido una Beca de Ampliación de Estudios para irme un año a Boston, al Departamento de Cirugía del Hospital Beth Israel.

Eso sí que iba a ser un gran cambio.

Nada de zonas de confort.

Empaquetar un par de maletas y marcharnos, todavía sin un apartamento alquilado. En 1996 la administración norteamericana cerró por los enfrentamientos de Clinton con el Congreso. Y cayó la famosa blizzard del 96.

Hay que recordar que en 1995 no había posibilidad de hacer visitas virtuales o alquilar un apartamento on-line. Sólo me servía la experiencia previa en la ciudad, durante la rotación como residente en 1994: una habitación alquilada en Coolidge Corner hasta que encontrara un apartamento lo más próximo posible al hospital (que luego resultaría ser uno en la torre del Children’s en la Longwood Galleria).

Me resultaba imposible predecir lo que iba a pasar. Pero pasó. Y he llegado hasta el ahora en unos 20 años magníficos. He conocido a personas extraordinarias, he visitado lugares increíbles, he tenido opciones inimaginables para estar absolutamente satisfecho con mi vida personal y profesional.

Pero ahora quiero pensar en los próximos 20 años. Y lo cierto es que el 31 de diciembre de 2035, en el mejor de los escenarios posibles, estaré jubilado.

Así que no voy a dejar pasar ni una de las oportunidades de hacer cosas distintas y que resulten interesantes. No voy a decir que no si se me presentan. Me da igual lo que me digan. Sigo dispuesto a probar y confundirme. A ensayar y rectificar. No me resignaré a pasar los próximos 20 años de mi vida viendo crecer un árbol. Salvo que me haya incorporado yo mismo al paisaje. En ese caso, no me quedará otra.

PD: Y seguiré intentando enviar el ascensor para abajo

I can’t get no..

El próximo lunes 14 de diciembre se acaba un ciclo de tres meses que, hasta donde recuerdo, ha sido el más intenso de mi vida profesional. Le he puesto nombre a esa gira que va llegando al final…. «I can’t get no…»

En estos tres meses he pasado por más de una docena de ciudades. Visitas de variable duración a Barcelona, Santiago, Bilbao, Valencia, Sevilla, Málaga, Toledo, Valladolid, Granada, Oviedo, Manchester, Dublín, Londres o Munich, entremezcladas con conferencias y congresos en Madrid o apariciones en televisión, en La Mañana, con Mariló Montero y mi «partner in crime», Alejandra Vallejo-Nágera.

Como en cualquier gira, me veo impulsado a hacer un balance de cierre. No entiendo muy bien el por qué de está necesidad interior de reflexión y análisis de lo que ha ido pasando durante este tiempo. Es una autodemanda de auditoría sobre lo que he ganado y perdido en el camino.

Claro que eso no viene sin un precio. El diagnóstico que me ha hecho un amigo radiólogo es «parálisis por sobreanálisis en un punto de incertidumbre en un obsesivo del control»

Aún así me voy a atrever, y lo primero que me pregunto es ¿por qué lo he hecho?

Y las respuestas que uno tiene para justificarse, más o menos elaboradas, suelen ser mentira. Construimos grandes discursos sobre una misión transcendente, altruista, de contribución a la sociedad. Y sí, vale. Pero en realidad, cualquiera que se ponga a trabajar tan intensamente en un proyecto así lo hace por cuestiones relacionadas con el «yo». Por el placer que produce mostrar a otros cómo mirar el mundo desde una nueva perspectiva. O por el gusto de que las ideas sean escuchadas y encuentren su lugar en el cerebro de la audiencia. Y por sentirte válido o validado, después de años de intentar escribir una historia.

Son esas pequeñas miserias de cualquier ser humano.

La siguiente pregunta que me surge es ¿cómo lo he hecho?.

Esta es más simple de responder: con organización desorganizada, incertidumbre, sacrificio personal y familiar, tiempo de no dormir y mucho mucho mucho equipo. El coste de oportunidad ha sido elevado, sin dudarlo. Porque además, durante este tiempo, le he dado vueltas a la cabeza lo suficiente como para ejecutar un deseo que llevaba arrastrando desde la adolescencia, aquel día en que cogí cuaderno y bolígrafo, y empecé a escribir una historia.

Finalmente, ¿qué he conseguido?

Pues sé lo que he perdido, que ha sido mucho, muchísimo e irrecuperable. ¿Qué he ganado? Conocer a gente interesante y escuchar buenas ideas. O algunas malas, muy malas o malísimas. También tengo un libro terminado, que puede que se publique el año que viene.

Ahora bien, si algún día tiene éxito el gran objetivo final con que me planteé esta gira de tres meses, es muy posible que no lo vea.

Recortar la formación médica

El pasado jueves 17/09/2015 participé en las CEMTalks, invitado por los estudiantes de Medicina que celebraban su congreso anual en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.

Era un día como pocos, en la facultad a la que pertenezco, hablando delante de estudiantes, que en buen número acudieron a la primera charla de la mañana. El título lo había decidido hace tiempo «Más de lo mismo«, diseñado para provocar una tormenta de ideas. Para inducir reflexiones.

Pasó poco tiempo antes de que Redacción Médica se hiciera eco de mi provocación: «Debe plantearse un grado de dos años»

No cabe duda. Era una provocación por el sitio, el tipo de encuentro, o el momento. Pero no era una provocación irracional, con el simple objetivo de hacerlo. Mi propósito era iniciar una reflexión sobre la formación médica y su duración. Quería ponerlo en la agenda.

CEMtalks

¿Por qué la carrera de Medicina tiene que ser de 6 años? ¿Por lo mismo que desde pequeños nos dicen que tenemos esta u otra religión, esta u otra nacionalidad? ¿O que los niños los trae la cigüeña? ¿O porque una rosa es una rosa es una rosa?

Como suelo repetir, el cerebro de los seres humanos no se siente cómodo si tiene que pensar que lo que cree puede no ser cierto. Y parece que eso también ocurre con la duración de los estudios del grado de Medicina.

En otros países, con sistemas de formación distintos, también se han planteado si es necesario recortar la carrera de Medicina en un 30%; de hecho, Ezekiel Emanuel y Victor Fuchs lo propusieron para Estados Unidos en JAMA en 2012.

Hay datos históricos que demuestran que acortar el programa de una carrera no tiene los efectos negativos que se le suponen. Harvard lo hizo durante la Segunda Guerra Mundial. Y no pasó nada. Por ello, no es sorprendente que el debate sobre la aceleración de la formación médica esté en la agenda en Estados Unidos. Incluso el Washington Post le ha dedicado espacio.

La siguiente pregunta que me hago a mí mismo es: ¿Qué factores me llevan a pensar que se podría y se debería acortar la carrera de Medicina?

1. Visto el modelo de formación universitaria y el modelo sanitario español, un médico «habilitado» legalmente para ejercer la medicina de manera autónoma en el sistema nacional de salud tarda en estar disponible entre 11 y 12 años (mínimo). Este hecho tiene consecuencias: personales, familiares, sociales, sanitarias y económicas. Y muchas de ellas son nefastas.

2. El progreso tecnológico ha puesto a nuestra disposición herramientas que no sólo aceleran la formación, sino que nos permiten evaluarla de manera continua, de forma objetiva y comparable entre pares. Pero que no se usan de ninguna manera. Seguimos con las comisiones de apuntes, el papel, el test, las preguntas cortas y el tema a desarrollar. Y ahora, modernos que somos, una ECOE.

Claro que la resistencia al cambio, como bien explicaba Maquiavelo, es enorme. Las barreras son muchas, y no porque haya evidencia sobre lo bueno que es lo que hacemos.

La primera barrera es que siempre ha sido así. Y como ha sido así y nos han dicho que es bueno, ¿cómo vamos a osar plantearnos cambiar? Pero seamos sinceros, carecemos de pruebas sobre la duración óptima de la formación. ¿Por qué tiene que ser de 6 años y no de 15 o 18, por ejemplo, dado el crecimiento exponencial de los conocimientos que debería acumular un médico si tuviéramos como objetivo que estuviera instruido y fuera competente en todas las materias que le incumben?

La segunda de ellas es ¿y qué hacemos con la organización que tenemos?. A mi, que soy profesor titular de cirugía de la UCM, me supondría el riesgo de perder mi puesto, ganado por acreditación y oposición. Y si no lo pierdo, al menos tendría que cambiar. Lo que es muy…. «incómodo».

¿Cuál es el problema a resolver?

Los estudiantes de bachillerato de ciencias de la salud se preparan durante dos años de manera intensa en asignaturas que luego repetirán, en parte, en el primer ciclo de Medicina. Son gente brillante, bien formada, con buenas notas, competitiva.

A continuación, tres años de básicas y transición a la clínica y tres años de clínica, para estudiar apuntes, contestar exámenes y mirar como los residentes – y el que es afortunado, adjuntos – hacen cosas que ni siquiera entienden. Alguno se lava en quirófano. Alguno finge que va a una guardia. Algún otro da puntos en Urgencias.

Como todos hemos pasado por eso, deberíamos ser sinceros y reconocer que al terminar la carrera, la mayoría no teníamos ni idea del ejercicio profesional de la medicina. Ni se espera que la tengamos. Porque ahora viene otro proceso selectivo, el MIR.

Toca pasar un año de tortura física y psíquica, entrenándose a contestar exámenes tipo test y hacer cálculos y simulacros para pasar el examen MIR. Eso sí, después del examen un viaje a las playas de la costa de México, en algo parecido a lo que los americanos desmadrados llaman «Springbreak».

Y luego vienen 4-5 años de aprender (próximamente en un tronco y luego especialidad), a ejercer la medicina. Se hacen cursos de metodología de la investigación, de RCP, seminarios de I+D, cursos de preventiva, de infecciones, de escritura de artículos científicos, de lectura crítica…. Y se evalúa anualmente, de manera semicuantitativa (por ponerlo de alguna forma) por parte de los tutores y los miembros del servicio. Y al final de estos años se da un papel que dice «especialista en».

Claro que si hay que superespecializarse, viene el «fellowship». Aquí o fuera. Otro año/dos años más….

Cuando verbalizo todo esto, percibo una sensación particular. De repente, entiendo que la formación médica es una enfermedad crónica, con gran carga de enfermedad en el grupo de edad en el que más años de vida ajustados por calidad se pierde, y para la que no queremos encontrar solución.

No hemos definido qué es ser médico en el siglo XXI, menos aún qué es ser un buen médico. O un buen especialista. Por tanto, no lo medimos. Lo que obtenemos es absolutamente ignorado. Es lo que es porque somos «kantianos», porque tenemos buenas intenciones y aplicamos el imperativo categórico…

Seamos sensatos, reflexionemos, actuemos y dejemos de creer que formamos personas para convertirse en dioses. Ese es el pecado y el que nos lleva a la penitencia.

PD (21-09-2015): ¿Qué tal un ensayo clínico? 20 estudiantes con una distribución normal de notas de bachillerato y que pasen la selectividad. Primero y segundo con menos asignaturas que el plan actual (eliminamos las ya dadas). En tercero dejamos las de fisiopatología, propedéutica y entrevista clínica. En el cuarto, preparación del MIR (examen por ECOE de manera «ciega» para el evaluador) y examen MIR. Si no sacan notas iguales o mejores que los examinandos convencionales, les volvemos a meter en el curso normal….

En Agosto de 2014, el New England Journal of Medicine ya publicaba un artículo de Asch y Weinstein en el que se afirmaba que, entre otras cosas, la duración de la formación médica es el resultado de la tradición y no de la evidencia (gracias a @danielmorenoz por hacérmelo notar)