El impacto de lo social en nuestra salud

Por mucho que nos empeñemos en «personalizar», los seres humanos somos animales sociales. Por mucho que nos empeñemos en la Medicina 4P, la Medicina debería ser 5P, porque lo «poblacional» es esencial para comprender nuestra forma de estar en el mundo, en la salud y en la enfermedad.

Algunos, como Nicholas Christakis, se han dedicado a estudiar las redes sociales en su más amplio sentido. Sí, existen redes sociales mucho antes de que aparecieran Facebook o Twitter. Cierto es que también son redes sociales y también pueden influir en nosotros.

Y además pueden servir para predecir epidemias. Se trata de una forma de entender los grupos sociales como seres vivos, a los que se puede estudiar, diagnosticar y, eventualmente, tratar.

Los cinco proyectos para 2015

Seguro que luego salen más, pero los proyectos principales que quiero abordar en 2015 son:

1. Cirugía Guiada por Imagen y Mínima Invasión: el reto es entender las capacidades y el potencial de grupos de distintas especialidades, en hospitales distintos, con culturas distintas, para construir un proyecto global de I+D+i con impacto nacional e internacional.

2. Inteligencia Artificial: utilizando bases de datos heterogéneas, estructuradas y no estructuradas, pretendemos el uso secundario de «big data» para conseguir estratificar riesgos y predecir el desarrollo de enfermedades que suponen la mayor carga en nuestro país, intentando entender como la inflamación es la mayor causa de discapacidad en los países occidentales.

3. MVision 2.0: Después de los primeros cinco años del consorcio Madrid-MIT MVision, ha llegado el momento de construir la segunda fase del proyecto

4. Sistemas de navegación en cirugía abdominal: mediante hibridación de imagen y BPM intentaremos crear sistemas de guiado de procedimientos en cirugía abierta y laparoscópica, con ayuda a la toma de decisiones técnicas.

5. Sistemas de información para apoyo a la toma de decisiones para pacientes y cirujanos ante la disfunción de suelo pélvico y la incontinencia.

Validez de la evidencia y cirugía robótica

La aparición de la plataforma Da Vinci para realizar cirugía asistida por ordenador trajo consigo mucho interés (asistida por ordenador, no robótica). Y grandes promesas.

De una parte, funcionó la fascinación por la tecnología que los cirujanos tenemos. Por otra, una gran labor de marketing por parte de la compañía Intuitive Surgical.

Lo cierto es que los resultados no han terminado siendo lo que se esperaba. Aquí se pueden leer los resultados de la revisión sistemática que publicamos en Annals of Surgery en 2010 para la cirugía abdominal.

Zek Emmanuel escribió en 2011 en el New York Times que el Da Vinci era una «fake innovation»

De nuevo surge el problema de la ciencia reproducible y la «validez» de la evidencia sobre la que tomamos nuestras decisiones clínicas. Por eso traigo una conferencia del «campeón» del pensamiento crítico sobre la investigación clínica actual, John Ioannidis.

Errar es humano IV – Comunicación médico-paciente

Llegamos a un punto clave si hablamos del núcleo de la práctica médica y de la asistencia sanitaria, EL PACIENTE.

A veces me sorprende la forma en que ciertas organizaciones se refieren a los médicos, globalmente, como si no fueramos humanos, como si fueramos seres inmunes al dolor, al sufrimiento, a la enfermedad, o a los mismos errores que creen que se cometieron con ellos.

Cuando los médicos dejamos de estar en el “lado ganador”, cuando enfermamos, nos resulta más fácil ver donde se producen los errores en la atención y las razones para los mismos. ¿Por qué, en esos momentos, tenemos menos miedo? Porque sentimos confianza en nuestra capacidad para identificar las confusiones y, dada nuestra facilidad para ser escuchados, hacer que el error se corrija antes de que se produzca el accidente. Pues saquemos enseñanzas de ello.

Lo que quiero decir es que médicos y pacientes debemos retomar lo que tanto hemos dicho que es la esencia de la Medicina y que parece que tan poco practicamos: la comunicación médico-paciente. Los médicos debemos recordar que los pacientes no saben tanto de Medicina como nosotros, pero que la mayoría de las veces tienen razón sobre qué les pasa. Debemos aceptar su opinión y su punto de vista sobre la forma en que se les atiende e intentar corregir los errores que se puedan identificar por ellos mismos o por sus familiares.

Por otra parte, los pacientes y sus familiares deberían sentir que la comunicación con sus médicos es sincera y fluida. No somos sus enemigos. Al revés, ellos y nosotros debemos formar un equipo, sustentado por la confianza mútua, con el fin de solucionar los problemas. Las actitudes defensivas, desconfiadas y obstruccionistas por su parte deberían estar fuera de lugar.

¿Es cierta esa sensación de muchos profesionales sobre la creciente desconfianza de los pacientes en los médicos del sistema sanitario? Y si es cierta ¿cuáles son las causas? ¿qué grado de responsabilidad tenemos los médicos? ¿y los pacientes? ¿y los poderes públicos que rigen el sistema?

Errar es humano III – ¿Comunicar el error?

Vamos a abordar otros puntos de controversia eterna: ¿Debemos revelar nuestros errores? Y si los revelamos ¿Cuánto contamos? ¿Cómo lo contamos? ¿Nos cubrirá el seguro si honestamente reconocemos que nos equivocamos y cometimos un error o se produjo un efecto adverso?

En general, se pueden definir dos bandos por la actitud tomada en este asunto:

1. El bando paternalista: ”los pacientes no están preparados para conocer toda la verdad y nosotros sabemos muy bien lo que necesitan”

2. El bando liberal: ”los individuos son libres y autónomos, y tienen el completo derecho de conocer todos y cada uno de los detalles de cada una de las actuaciones, correctas o incorrectas, que les afecten para así actuar en consecuencia”

Pues bien, vayamos a las fuentes. La literatura sobre comunicación de errores médicos proviene, en su mayoría, de los países anglosajones y confirma que, allí, los pacientes desean que se les comunique con total detalle la existencia de un error tan pronto como se identifique.

La información demandada por parte de los pacientes consiste en:
a. Un reconocimiento explícito de que ha ocurrido un error
b. Una explicación sobre en qué consistió el error
c. El motivo por el que se cometió el error
d. Un plan sobre cómo se pretende evitar que se vuelva a cometer dicho error
e. Una disculpa

En nuestro país, es interesante recordar un artículo del Prof. González Hermoso en Cirugía Española acerca de este problema, ya por el año 2001.

En Canadá, el Instituto Canadiense para la Seguridad del Paciente incluso ha creado una guía sobre la comunicación de efectos adversos a los medios de comunicación

Errar es humano II – Definir el error

El primer paso a dar, cuando se afronta la seguridad de los pacientes dentro del gran sistema de atención sanitaria, es definir claramente de lo que estamos hablando. Si no llegamos a un acuerdo sobre el objeto de debate sería mejor no seguir.

¿A qué nos referimos cuando hablamos de un error médico? A este respecto creo que sería conveniente basarnos en la clasificación adoptada por el Instituto Nacional de Medicina de los Estados Unidos que, esencialmente, refleja una realidad común a la que nos enfrentamos en todos los países occidentales.

Un error médico es aquella equivocación no intencionada en la correcta administración de cuidados médicos, independientemente de quién sea responsable de la misma. Podemos distinguir dos tipos de errores médicos:

1. El error de ejecución, esto es, el fallo en la realización completa de una acción tal como se había planeado previamente

2. El error de planificación, definido como la utilización de un plan equivocado para obtener un objetivo

Por otro lado, se define efecto adverso como una lesión causada por el manejo médico y no por la situación de base del paciente. Cuando el efecto adverso es consecuencia de un error se denomina “efecto adverso evitable”

A partir de estas definiciones, por supuesto incompletas, me gustaría que se iniciara el primer nivel de controversia para la correcta definición en nuestro entorno de lo que es un error médico.

Nihil set tam insigne, nec tam ad diurni atem memoriae stabile, quam id in quos aliquid ofenderis. Cicerón

Errar es humano I

Y yo me digo, si los pacientes no aceptan un error médico….será porque les hemos acostumbrado a pensar que nunca nos equivocamos. De nuevo, los responsables del mal social por el que se nos acusa de no obtener resultados, con o sin razón, no son primordialmente los agentes externos, sino nuestra incorrecta actuación para hacer llegar el mensaje: la incertidumbre y el error están intrínsecamente unidos al ejercicio médico. Pero también es intrínsecamente humano buscar soluciones, encontrar alternativas mejores y afrontar los retos.

El problema no es nuevo, pero se ha expuesto al “ojo público” y al debate en las tertulias cuando el Institute of Medicine de los Estados Unidos publicó que los “efectos adversos” (corrección política) y errores médicos son la octava causa de mortalidad en aquel país. ¿Escalofriante? No diría tanto, pero desde luego no podemos seguir escondiéndonos o no ofreciéndonos voluntariamente a nuestros conciudadanos para abordar el error médico e intentar buscar soluciones.

Por ello me propongo reflexionar (nuevo años después de lanzar esta primera serie en mi primer blog) y promover un debate a lo largo de las próximas entradas sobre las causas de los errores médicos, la implicación individual y grupal en su manejo, las medidas correctoras y preventivas que se pueden articular, así como la manera de colaborar con el resto de los que forma parte del sistema para evitar enfrentamiento y conseguir una sanidad más segura.

Las 10 barreras para la innovación en el sistema sanitario

Seguro que creará controversia, pero es necesario debatir.

A continuación voy a enumerar las barreras que considero más importantes cuando se intenta abordar la innovación dentro del sistema sanitario:

1. Educación universitaria alejada de la realidad: seguimos sin definir y acordar el «producto» que queremos obtener después de la formación universitaria. Por eso ni los estudiantes ni los profesores estamos contentos.

2. Modelo de selección e incorporación de profesionales al sistema: la mayoría, y repito, la mayoría, nos solemos quedar donde nos hemos formado. O en sus alrededores. Repetimos hasta la jubilación los mismos modelos que nos metieron en la cabeza durante la residencia.

3. Modelo autocomplaciente de ejercicio profesional: todos estamos absolutamente seguros de que lo que hacemos lo hacemos bien y es lo correcto. Y para medirlo utilizamos nuestra opinión. O preguntamos a los pacientes que, en un clarísimo ejemplo de síndrome de Estocolmo, nos dicen en las encuestas que lo que hacemos está bien o muy bien.

4. Falta de visión de los políticos: no es por utilizar el recurso fácil de atacar a los políticos para hacerles responsables de todo, pero sus «agendas» electorales y su conservadurismo político son, por definición, una barrera insuperable.

5. Falta de visión de los líderes profesionales: muchos siguen anclados a modelos de éxito pero del pasado. Al fin y al cabo, llegaron donde están con esas propuestas.

6. Indefinición del modelo de retorno de valor a los profesionales innovadores: el que más se esfuerza no es quien mas recibe. Los incentivos pueden llegar a ser perversos.

7. Desprecio a los innovadores por parte de superiores y pares: los que son distintos siempre son una amenaza.

8. Ausencia de modelo de incorporación de la innovación a la práctica: es imposible articular un modelo de incorporación de la innovación porque no conocemos el destino al que nos dirigimos.

9. Sistema de salud hipertrofiado de Conocimiento: comparativamente con el tejido industrial nacional, el SNS tiene mayor capacidad de producir resultados de impacto potencial que ellos de absorberlos.

10. Gestión basada en medir de manera imprecisa los resultados equivocados: es más fácil medir días de estancia, procedimientos y camas disponibles en los hospitales, o consultas en primaria, que el estado de salud de la población.

Gadgets y conflictos de interés

Una iglesia que ya no lo es.
Una multitud dentro.
Mesas, sillas, personas y conferencias.
Dospuntocéricas.

Silla con silla.
Charla tras charla.
Hora tras hora.
Tweet tras tweet.
Surge la atracción.
El deseo.
Se twittean entre ellos.

@bpcurious Dnd vamos?
@medint Al baño. Aprovchmos msa rdonda.

Abren la puerta.
Cierran el pestillo.
Ropas fuera.
En una mano Blackberry.
En la otra iPhone.
No se hablan.
Se twittean los jadeos.
Se acerca el momento.

@medint Llevas?
@bpcurious Yo no. Tú?
@medint. Si. Espera

Bpcurious le entrega una par de sobrecitos.
Empaquetados.
@Medint se apaña con la mano y los dientes para rasgar el papel.
Metalizado.

@bpcurious. X cierto. q ers?
@medint. Big pharma

Escupe el papel.
Recoge la ropa.
Se viste sin twittear palabra.
Sale por la puerta.
No acepta estas cosas.
Sería un conflicto de interés.

Cómo salvar una vida

Te sientas y miras al infinito.
Les dices que se ha muerto.
Lo sientes.
Pero se ha muerto.
Sí.
Les estás mirando, pero ves a través de ellos.
No lo creen.
No lo quieren creer.

¿Cómo ha podido ser?
¿Dónde me confundí?
¿Qué hice mal?

Me quedaría toda la noche despierto si a la mañana siguiente supiera como salvar una vida.

Ellos piensan que deberías haberlo hecho mejor.
Que la muerte es tu culpa.
Que alguien tiene que ser culpable.
Que no pararán hasta que hagan contigo lo que ellos te atribuyen.
Para ellos eres un asesino.

Pero sigo vivo.
Hay que continuar.
Un nuevo paciente.
Una nueva historia.
Un éxito o un fracaso.
Esta es la vida que he elegido vivir.
Duermo y sueño.

Pero me quedaría toda la noche despierto si a la mañana siguiente supiera cómo salvar una vida.