Clasificación de las hemorragias – Viewer Discretion Advised

Parece que al evaluar los resultados de calidad y seguridad de los hospitales de California el de Los Angeles County – USC sale mal parado, porque tiene la mayor tasa de compresas olvidados en los pacientes. Parece explicable. Su frecuencia de cirugía de emergencia por trauma grave es de las mayores de Estados Unidos.

En cualquier caso, todo cirujano ha tenido que enfrentarse a una hemorragia. Esta es mi clasificación de la hemorragia intraoperatoria, que básicamente divido en cuatro grandes grupos:

Grado I: Quién me mandaría operar a este paciente

Grado II: Quién me mandaría venir hoy

Grado III: Quién me mandaría hacerme cirujano

Grado IV: Quién me mandaría nacer

Esta clasificación fue modificada durante una conferencia en la Universidad Nueva Granada, en Bogotá, en lo que vendremos a llamar Clasificación Modificada de la Hemorragia Intraoperatoria, o clasificación de Bogotá, para contemplar un quinto grado:

Grado V: Qué pena no haberme muerte chiquito.

Turing

En mi conferencia en la Real Academia Nacional de Medicina sobre la salud digital…

«Siguiendo las aportaciones del lógico checo Kurt Gödel, uno de los padres de la computación digital moderna fue el prodigioso matemático, lógico, critpógrafo y filósofo británico Alan Mathison Turing, de cuyo nacimiento se cumplieron 100 años en 2012.

Turing, un niño prodigio del que se dice que aprendió a escribir por si mismo en apenas 3 semanas, fue capaz de crear las bases de la informática moderna y de la inteligencia artificial como consecuencia de una dolorosa experiencia.

En 1928, con catorce años, Alan Turing fue admitido en el sexto curso de la Sherborne School, para especializarse en matemáticas y ciencias. Casualmente, en ese internado coincidió con otro estudiante, Christopher Morcom, con el que estableció una intensa relación de amistad.

Desafortunadamente para Turing, un par de años después, en 1930, Christopher Morcom murió de una tuberculosis bovina adquirida por consumir leche contaminada. Fue tan devastadora la pérdida para el joven Turing que, tal como adelantó por carta a la madre de Morcom, dedicó el resto de su vida a intentar aplicar la lógica matemática al problema de la mente y la materia, creando la máquina de Turing, una construcción teórica que sustenta los ordenadores modernos y el Test de Turing, una prueba para determinar si una máquina piensa y siente.

Pero no es únicamente eso lo que le debemos. Una aportación clave para el éxito aliado en la Segunda Guerra Mundial fue la creación de la Bomba Turing, una maquina desarrollada en el centro de espionaje de Bletchley Park, junto con Colossus, con el objetivo de descifrar Enigma, el código del ejercito Nazi para ocultar las comunicaciones entre sus naves en el Atlántico.

Aún siendo una de las mentes más brillantes del Reino Unido, su condición sexual le llevó a ser procesado y condenado por la misma ley que había sido utilizada para encarcelar a Oscar Wilde. Tuvo que elegir entre entrar en prisión o someterse a la castración química. Tal castigo parece que le indujo a suicidarse ingiriendo cianuro el 7 de Junio de 1954.

Afortunadamente, los trabajos de Turing surtieron sus efectos y llevaron a otro matemático, John Von Neuman, a proponer la arquitectura de ordenador que hoy conocemos, basada en la combinación de elementos físicos (hardware) con elementos lógicos (software, programas).

El Doctor N y la enfermedad

Hoy he estado en mi hospital. Como usuario. Mejor dicho, acompañando a un usuario. Soy de MUFACE, pero elegí la sanidad pública. No pretendo explicar el porqué. Me llevaría una entrada exclusiva.

Mientras esperábamos para la filiación ante el mostrador de Urgencias, me he dado cuenta de que por la puerta entraba un conocido. Iba acompañado de su mujer.

– Hola Doctor N. ¿Qué tal estás?

– Me acaban de dar de alta – me ha respondido – Me operaron de un cáncer de próstata hace dos años. Luego de una eventración. Pero me acaban de dar de alta. Me han puesto una malla porque estoy incontinente. Me meo encima. Llevo pañales. Vengo a que me den un justificante.

– ¡Vaya! Es decir, que desde que te jubilaste…

– Pues sí. Nada más jubilarme empecé a tener problemas, y ahora se me ha olvidado que tuve un cáncer. Lo único que me preocupa es la incontinencia.

– Deberías quitártelo de la cabeza. No puedes hacer que eso sea toda tu vida ahora.

– Te has dado cuenta, ¿no? – ha apuntado su mujer, con cierta expresión de desesperación

– No puedo. Me preocupa tanto que el cáncer se me ha olvidado. Me gusta viajar, salir, entrar, y con la incontinencia me siento discapacitado socialmente. Ahora me planteo que me tenía que haber jubilado antes.

No sabía bien que decirle. Así que me he sentido aliviado cuando he oído mi apellido.

– Bueno, Doctor N. Te dejo que nos llaman. Dale un poco de tiempo a la malla que te han puesto. Mejorarás…

En el último siglo hemos sido excelentes reduciendo la mortalidad y aumentando la supervivencia. Pero no tan buenos en la morbilidad o en la discapacidad.

No hemos sido demasiado buenos escuchando los problemas de nuestros pacientes. Seguimos convencidos de que retrasar la muerte es tan valioso que todo lo demás queda en un segundo plano. Un gran error.

Cirugía laparoscópica – la evidencia

Mi tesis doctoral fue, si no me ciega la pasión, la primera sobre cirugía laparoscópica en España. Y, probablemente, de las primeras en el mundo. La defendí en Octubre de 1992 y me dijeron que muy bien, pero que eso de la laparoscopia era crear un problema donde ya había una solución.

Sin embargo, el abordaje laparoscópico fue extendiéndose, como corresponde a una verdadera innovación disruptiva. Tanto, que las dos publicaciones en las que participo y que tienen mayor número de citas según Google Scholar pertenecen a este campo.

La primera fue publicada en 2006 en el British Journal of Surgery. No puedo negar que, además, me siento orgulloso al ser actualmente miembro del comité editorial de la revista quirúrgica europea de mayor prestigio. Algún día contaré los detalles sobre la génesis de este artículo. Pero para darles una pista, fue la respuesta a una denuncia de un colega por llevar a cabo cirugía laparoscópica colorrectal.

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La segunda publicación la escribí siendo residente. Era la respuesta a la pregunta ¿cómo es mejor hacer el neumoperitoneo, con técnica abierta o cerrada? Y fue publicada en el World Journal of Surgery

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Esta segunda publicación me produce especial orgullo, pues se incluyó en la guía del CDC de 1999 sobre infección de sitio quirúrgico.

Investigar adquiere su máximo sentido cuando sus resultados tienen impacto social. Y en este caso, creo haber cumplido mi cometido.

El hombre que fotografiaba en prosa

Le salían en blanco y negro. O a todo color. Dependiendo de su estado de ánimo. Porque sus palabras tenían más forma que ninguna imagen. El era el hombre que fotografiaba en prosa.

A veces las utilizaba como un collage. Otras, sueltas. Encuadras o desencuadradas. Era capaz de fotografiar en pocas líneas un primer plano, uno medio o un paisaje. Las panorámicas se le hacían muy largas. Por eso le gustaban menos. Lo mismo le pasaba cuando usaba los grandes angulares.

Hacía reportajes de bodas, bautizos y comuniones. Le contrataban porque los eventos sociales, aunque le disgustaran, eran una de sus especialidades. Y los cobraba bien.

Los retratos en prosa de los animales le parecían pobres. Le salían carentes de espíritu. Sin embargo, los personales, los íntimos, incluso los eróticos, le fascinaban. Aunque intentaba evitar estos últimos. O si los hacía, los guardaba para él. Exclusivamente.

Siempre prefirió usar su prosa para retratar, más que utilizarla como un arma. No quería hacer daño. Aunque podría. La precisión y la potencia de sus palabras destrozarían masivamente a cualquier otro ser humano.

Pero prefirió utilizar su don para describir el mundo que le rodeaba. Y la humanidad que moraba en él.

Memorias de un médico perdido en Kyoto

Me escribe Klint desde Kyoto. Ha ido para asistir a un importante congreso. Durante su tiempo libre se ha dedicado a vagabundear por la ciudad, en especial por Gion.

Klint se ha sentido un extraño. El, que es un hombre de mundo, un austriaco nacido en La Mancha, un individuo sin patria, que ha vivido en palacios y en infiernos en 5 continentes. Me escribe para contarme que en Kyoto no se hallaba, pero a la vez ha conocido el AMOR.

“Querido Julio, el otro día me perdí mientras caminaba por Gion. No conseguía orientarme con el mapa desplegable que me había guardado en el bolsillo antes de salir del hotel. Por primera vez en mi vida me sentí un total extraño. No era capaz de encontrar ninguna referencia.

Miraba al cielo buscando las estrellas, con la intención de recurrir a mis conocimientos de astronomía para encontrar el camino de vuelta, cuando de repente apareció la diminuta figura de una maiko, que se cruzó por delante de mí, con pasos cortos pero veloces, calle abajo. Pensé que preguntarle por la dirección a tomar sería ponerla en el aprieto de usar su deficiente inglés con un “alien” blanco, alto y tan “ario” como yo. Pero después de meditar durante no más de 10 segundos, probé fortuna. La saludé en japonés y le hice la pregunta en el mismo idioma y luego en inglés. Lo creas o no, ella midió sus respiraciones, midió el tiempo y…de sus labios fuertemente maquillados brotaron las indicaciones.

Querido amigo, esas dos o tres frases fueron el sonido más armonioso y lleno de gracia que he oido nunca. Su voz sonó en perfecto equilibrio, con ritmo, tono y volumen inmaculados. Tenía ante mí la perfección. Sentía que no necesitaba nada más aunque todo me fuera extraño.

¡Ay mi querido Julio! ¡cómo me gustaría enamorarme de alguien así!

En ese momento recordé Memoirs of a Geisha y la advertencia a una discípula de que no se convertiría en una verdadera geisha hasta que no consiguiera que un hombre perdiera la cabeza con una única mirada…

PD: Te envío una fotografía del templo Kyomizu, para que te mueras de envidia y te arrepientas de no haberte querido venir conmigo”

El frágil amor entre la música y la cirugía

Siendo yo, el Dr. Klint, de origen austriaco, no puedo ser ajeno a la belleza de la capital del Imperio Austro-Húngaro: Viena.

Y en esa belleza, durante el siglo XIX, crecieron los genios de la música y de la medicina. Dos de ellos fueron especialmente brillantes en sus respectivos campos, la cirugía y la música, Billroth y Brahms. Y el amor y la amistad fue con ellos durante treinta años.

Cuentan que Billroth, el magnífico cirujano, y Brahms, el genial compositor, se encontraron por primera vez en Noviembre de 1865 en el Zurich Music Hall. Brahms tocó una de sus composiciones y Billroth se sintió tan impresionado que organizó una fiesta privada al día siguiente, con una orquesta, para poder disfrutar de nuevo del músico. Billroth tenía 36 años, Brahms, 32.

Billroth se convirtió en un experto en el piano, el violín y la viola. Según aumentaba el peso de la clínica sobre él, buscaba alivio y lo encontraba en su amistad con Brahms. Sus discusiones, correspondencia y veladas musicales aliviaban las presiones profesionales y le ayudaban a conseguir el triunfo.

Pero después de una intensa amistad, exclusiva y excluyente de aquellos que no fueran “aristócratas artísticos”, en 1887 empezó el deterioro de la relación.

Creció el resentimiento entre ambos en la misma medida que la afición de Brahms por el vino. Este no perdonó las duras palabras del cirujano, comparándole con otros poco educados músicos germanos. Siguieron escribiéndose, pero sin la intensidad de antaño.

Billroth murió en enero de 1894 y Brahms dijo de él: “Billroth tenía todas las cualidades, grandes y pequeñas, para asegurarse la popularidad. Me gustaría que hubiérais sido testigos de lo que significa ser amado en Viena. Pocos muestran su corazón tan abiertamente. Nadie muestra su amor tan abiertamente como aquí”.

La ictericia fue haciéndose más evidente en Brahms, por su galopante disfunción hepática. Murió el 3 de Abril de 1897, justo después de beberse un vaso de vino, como Goethe y Beethoven.

La transformación necesaria

«Fe sanitaria: dícese de la creencia incondicional en que los resultados obtenidos en ensayos clínicos aleatorizados sobre una intervención sanitaria son exactamente equivalentes a los que se obtienen con la misma intervención en el mundo real»

Un sistema que quiere afrontar nuevos retos tiene que cambiar. No puede ofrecer otros resultados que no sean los ya que ofrece si no cambia el modelo, la tecnología y la sociedad.

Los sistemas sanitarios no se diseñaron. Se construyeron a partir del ejercicio de la medicina, una profesión liberal, en la que el servicio prestado por el profesional era el valor y en el que la lucha por retrasar el momento de la muerte era el objetivo.

En las sociedades occidentales hemos conseguido retrasar significativamente la muerte, un resultado bastante fácil de medir. Basta con contar años. Sin embargo, otro de los resultados clave, la discapacidad, no conseguimos medirlo con precisión.

Seguimos sin definir el destino al que queremos llegar. Y corremos como pollo sin cabeza. Además, no medimos los resultados, lo que hace imposible comparar los resultados esperados (según la Medicina Basada en la Evidencia) con los resultados en el mundo real. No sabemos donde fallamos, donde nos equivocamos, porque no hemos definido lo que queremos conseguir.

Por todo ello, la transformación es algo más que necesaria. Es imprescindible.

Mi Lady Chatterley y su Bruce Chatwin

Cuando me puse a leer el libro, me acordé. Me lo había regalado y dedicado una paciente británica, a la que intervine de no-recuerdo-qué, hace tiempo. Para ustedes y para mí siempre será Lady Chatterley. Lo que ocurrió fue, más o menos, como me dispongo a contar.

Me abordó en la consulta, según iba a atravesar el corto pasillo que conduce desde el cuarto de exploración hasta la sala de recepción de las enfermeras. Al verla no tuve tiempo de reaccionar ni de articular palabra, porque rápidamente extendió sus brazos, me sujetó por los hombros y juntó su mejilla a la mía. Evidentemente, le devolví el gesto de cariño ocluyendo mis labios y aspirando el aire a su través, para producir ese efecto sonoro, no siempre agradable, que llamamos beso. Beso al aire, sería más preciso.

Tras soltarme, y todavía en silencio, dirigió su mano izquierda a las asas del gran bolso de paño que colgaba de su brazo derecho y que había mantenido en equilibrio mientras me tenía apresado por los hombros, y tras separarlas extrajo un libro con una cubierta color ocre, en cuya portada se veía la foto de un adolescente de piel oscura manipulando un largo palo y de pie sobre unos troncos en la orilla de una laguna cubierta de niebla.

Todavía no había empezado a soltarle el convencional saludo al que recurro en estos momentos, “Me alegro tanto de verla, Lady Chatterley”, cuando se adelantó a decirme “Querido doctor, menos mal que le he encontrado aquí. Venía a despedirme porque me vuelvo a mi país. Pero no quería marchar sin entregarle Los trazos de SU canción o las huellas de SU ensueño. Porque usted ha sido mi Bruce Chatwin”.

Confieso que no sabía qué decir. Ni qué hacer. Me quedé paralizado. Nadie a lo largo de tantos años se había despedido de mí en esa forma. He tenido pacientes que han llorado, otros que han reído, los ha habido que se han enfadado conmigo, algunos habían fallecido sin tener la ocasión, y los menos, simplemente, no vinieron nunca a decirme adios. Sin embargo, esta mujer se había presentado de repente para regalarme un libro y decirme que había sido su Chatwin particular. Comprenderán que, en cuanto tuve tiempo para sentarme en la consulta de nuevo y ya a solas, no tardé en coger el libro y empezar a ojearlo .

Si he de ser sincero, nunca había leído nada de Chatwin. Hay miles de escritores de los que no he leído nada porque no tengo tiempo. Así que, antes de avanzar con el libro, me puse a curiosear sobre su autor. Al fin y al cabo, algo común debía haber entre ese inglés y yo para que Lady Chatterley nos asociara. Para ello, y entre visita y visita de los pacientes, usé el ordenador de la consulta y navegué por las páginas que parpadeaban en el buscador de la red.

De entre las 10 entradas por página que aparecen en Google cada vez que le das a SIGUIENTE, atrajo mi atención un artículo de 1989 de El País titulado “Murió Bruce Chatwin, uno de los más brillantes escritores británicos…Víctima de una enfermedad ósea, falleció en Niza a los 48 años”

Y en él se podía leer “El escritor británico Bruce Chatwin, autor de En la Patagonia y Los trazos de la canción, entre otras obras, falleció el pasado miércoles en Niza a los 48 años, víctima de una enfermedad ósea que contrajo en 1985 durante un viaje a China. Su inesperado fallecimiento ha dejado a la literatura mundial sin uno de los últimos practicantes de la literatura de viajes, concebida como género literario específico y no como simple reportaje.”

Yo no estoy muerto ¿verdad? Pues no. Así que esa no debe ser la similitud a la que mi paciente se refería. Ni escribo libros ni soy uno de los máximos exponentes de las literatura. Tampoco he contraido ninguna enfermedad en mis viajes. Por otro lado, ¿qué enfermedad osea se puede “contraer”?

Compulsivamente, presa de una inquietante curiosidad, volví a teclear. Chatwin parece que había sentido una inmensa atracción por Africa. Y si hay un continente donde se puede “contraer” algo, es ese. Por ello me pareció más apropiado buscar “enfermedad ósea, áfrica” que “enfermedad ósea y china”. Los resultados parecían de lo menos atractivo: enfermedad de paget ósea, médica de Tarragona, enfermedades óseas: sociedad española de reumatología…. Pero la siguiente, por casualidad, llevaba por título “El sida, 25 años después de los primeros casos. ¿Replantearse el…?” Y continuaba “O sea, caben en el saco del sida enfermedades preexistentes en África asociadas a malnutrición y miseria. Incluso geográficamente, las zonas más …”

Sorprendentemente, el buscador había confundido “osea” con “O sea”. Como los pijos al hablar.
¿Sería casualidad? ¿Serendipity? No pude resistir más la curiosidad y tecleé “bruce chatwin, sida” y apareció la Wikipedia….”Chatwin nació el 13 de Mayo de 1940 en Sheffield, Yorkshire. Su infancia transcurrió en West Heath en Birmingham (entonces en Warwickshire), donde su padre ejercía como abogado. Se educó en el Marlborough College, en Wiltshire y más tarde en la Universidad de Edimburgo”

Ahí estaba la explicación de la razón por la que Cardín, en el artículo de El País, hablaba de una enfermedad osea. Recuerden que era el año 89:

“Hacia finales de los 80 Chatwin desarrolló el SIDA. Fue uno de los primeros afectados famosos en Gran Bretaña y, aunque trató de esconder su enfermedad, haciéndo pasar los síntomas por una infección o los efectos del mordisco de un murciélago chino, era un secreto escasamente guardado. No respondió bien al tratamiento de AZT y, con su condición deteriorándose rápidamente, Chatwin y su mujer se fueron a vivir al Sur de Francia, a la casa del que una vez fue su amante, Jasper Conran. Allí, durante sus últimos meses, Chatwin fue atendido por su mujer y por Shirley Conran. Murió en Niza en 1989 a la edad de 48.

Se celebró un funeral en la iglesia ortodoxa griega del Oeste de Londres el mismo dia en que fue anunciada la fatwa contra Salman Rushdie, un amigo cercano de Chatwin que estaba en él. Paul Theroux, que fue una vez amigo de Chatwin y compañero de letras, escribió sobre este evento condenando a Chatwin por no reconocer que la enfermedad que le mataba era el SIDA.”

Primer misterio resuelto. Pero aún quedaba el más importante. ¿Por qué Lady Chatterley me había nombrado su Bruce Chatwin particular?….

X verso

Se retira Napolitano….

Era el año 2008 y me había ido a Roma para participar un curso de cirugía robótica…

Acabo de volver al hotel después de un largo paseo por la ciudad y, como siempre, algo me ha pasado.

El hotel está situado en la Via Sistina, en la parte alta de la Piazza di Spagna. Si te asomas desde ahí, se ve la cúpula de la basílica de San Pedro.

Desde la Piazza di Spagna comencé el paseo a eso de las 21:00.

Después de estarme un buen rato contemplando la Fontana di Trevi decidí irme hacia el Panteón. Y, de repente, cuando iba a doblar la esquina para meterme en la Piazza della Rotonda, veo entrar en la callejuela solitaria a un tipo con una cámara de televisión.

Rodeado. No iban a por mí, impertinente engreído.

En ese mismo instante me he dado de narices con unos 10 armarios, vestidos de Armani, escoltando a ¡Romano Prodi! y a otro individuo vestido con un abrigo oscuro y un sombrero, Giorgio Napolitano. El primer ministro y el presidente de la República italiana conspirando junto al Panteón…

Uno de los escoltas le ha pasado un teléfono móvil, “Signore presidente della República” me ha parecido escuchar. Bueno, lo he escuchado porque estaba a un metro de ambos.
A ver si mañana me encuentro a Carla Bruni, para variar un poquito.

Romano Prodi dimitió como primer ministro italiano al día siguiente